Forståelse af HMO-planer: En omfattende guide

Formål

HMO'er giver medlemmer adgang til sundhedsfagfolk, mens de begrænser egne udgifter, der normalt er forbundet medicinsk opmærksomhed. Ved at reducere disse omkostninger ser HMO'er frem til at opmuntre forebyggende sundhedspleje for at undgå fremtidige akutte medicinske behov.

Fakta

Medlemmer af en HMO-plan vælger en primærbehandlende læge (PCP). PCP'en er det første kontaktpunkt for al medicinsk opmærksomhed, herunder grundlæggende pleje og sygdomme. Letheden og komforten ved at besøge den samme læge for alle medicinske behov opmuntrer brugen af tidlig forebyggende medicinsk pleje.

Medicinsk pleje

Et HMO-medlem skal få sin primærbehandlende læges henvisning, før man ser en specialist inden for HMO'ens netværk af udbyderer. HMO'ens netværk af primærlæger, speciallæger og sygehuse afhænger af den specifikke plan og kan variere en del. En ulempe ved HMO-planer er, at medicinske udgifter pågået uden for udbydernetværket ikke vil blive dækket af HMO-planen.

Omkostninger

Kontrollerede egne udgifter er hovedårsagen til, at HMO'er tiltrækker folk, der har brug for sundhedsforsikring. Et HMO-planmedlem betaler et fast gebyr uanset, hvor mange lægebesøg der er nødvendige. Medlemmer kan være nødt til at betale en egenandel for hvert besøg hos deres PCP. Nogle administrerede sundhedsplejemuligheder kræver, at medlemmer betaler en fradrag, før forsikringsdækningen betaler resten af den medicinske regning. De fleste HMO'er kræver ikke fradrag, hvilket reducerer omkostningerne yderligere for medlemmer. HMO'er er forpligtet til at dække alle medicinske udgifter inden for netværket uden at begrænse livslange ydeelsesudbetalinger.

Typer

Der findes tre hovedtyper af HMO'er: staff model, group model og network model. I staff-modellen betales læger løn og er direkte ansatte i HMO'en. Kontraherede læger arbejder i HMO-bygningen og tjener kun HMO-medlemmer. I gruppen modellen er enkelte læger ikke direkte ansatte i HMO'en; snarere kontraherer HMO'en med en gruppe læger, og gruppen fordeler betalinger til enkelte læger. I netværksmodellen, den mest almindelige mulighed, kontraherer HMO'er med en divers kombination af lægegrupper og enkeltlæger.