Omfattende tryksårsvurdering: Guide for sundhedspersonale

Tryksår opstår på grund af længevarende, uafbrudt pres på huden. De kaldes også liggesår, presår eller decubitusulkus. Tryksår er sår, der viser sig på bestemte hudområder, der er blevet udsat for pres. Nogle årsager til denne tilstand er nedsat mobilitet, manglende sansning i visse kropsdele, friktion og skjæringskraft. Sygeplejersker udfører vurderinger af tryksår for at bestemme, om de helbreder passende, eller om yderligere behandlinger er nødvendige. Dette er vigtigt for at forhindre huddeterioration eller infektion og for at fremme sårligheling.

Udstyr du har brug for

• Handsker
• Engangslinealer
• Bomuldspindede applicatorer

Instruktioner

1. Trin 1: Notér antallet af tryksår på din klients hud. Hvert enkelt skal vurderes separat. Vask hænderne og træk rene handsker på for at undgå at forurene såret med sygdomsfremkaldende organismer.
2. Trin 2: Observér tryksåret for typen af væv til stede i det. Inspektér farven og procentdelen af væv i såret. Gør dette for at bestemme, om såret helbreder korrekt eller ej. Rødt granulært væv indikerer, at såret helbreder godt. Dette bestemmer også typen af forbinding, du lægger over såret.
3. Trin 3: Mål størrelsen på såret med en engangslineal. Mål såret fra venstre til højre og fra top til bund. Det fortæller dig, om såret helbreder korrekt eller om det bliver større og ikke helbreder som ønsket.
4. Trin 4: Bestem, hvor dybt såret er. Placer en bomuldspindet applicator i den dybeste del af såret. Notér området på den bomuldspindede applicator, der svarer til sårets dybde. Tag applicatoren ud, placer den ved siden af en lineal, og skriv ned, hvor dybt såret er baseret på værdien på linealen.
5. Trin 5: Kontroller såret for undermining. Dette er en tilstand, hvor der ikke er væv under dele af huden. Når du placerer en bomuldspindet applicator under hud, der har undermining, går den ind uden nogen obstruction. Mål dybden af undermining ved at placere en bomuldspindet applicator under huden omkring tryksåret. Mål længden, der går ind i huden ved hjælp af en lineal. Placer den bomuldspindede applicator ved siden af en lineal efter at have noteret, hvor langt applicatoren gik ind i huden. Denne måling fortæller dig, om væv er tabt fra såret.
6. Trin 6: Observér for drenage, lugt, rødme, varme, smerte og ømhed i og omkring såret. Det giver dig oplysninger om, om det såre, du vurderer, er inficeret eller ej. Nogle eller alle af disse faktorer kan betyde, at såret er inficeret. Se på periwound-huden – sårets kanter – også. Nedbrud i dette område kan også være en indikation på sårinfektion.
7. Trin 7: Tag dine handsker af, vask hænderne, og dokumentér dine fund.