Lumbal punktion ved Multipel Sklerose-diagnostik: Hvornår er det nødvendigt?

Lumbal punktion (LP) er et værdifuldt men ikke obligatorisk værktøj i diagnostik af multipel sklerose (MS). De 2017 McDonald-kriterier tillader diagnostik baseret på kliniske, MRI- og laboratoriske fund – LP er en komponent.

Rolle af CSF-analyse i MS-diagnostik

Oligoklonale bånd (OCB)

• IgG-bånd i CSF ikke tilstedeværende i serum (intratekale syntese).
• Tilstedeværende i ~85–95% af MS-patienter.
• Vigtigt McDonald-kriterium: OCB + typiske MRI-forandringer = dissemination i rum (DIS) + dissemination i tid (DIT) i ét besøg.
• Specifitet > 90% for inflammatorisk CNS-sygdom.

IgG-indeks

• CSF IgG / Serum IgG ÷ CSF Albumin / Serum Albumin.
• Forhøjet (>0,7) antyder intratekale IgG-produktion.
• Mindre sensitiv end OCB men kvantitativ.

Andre CSF-fund

• Let lymphocytær pleocytose (typisk < 50 celler/µL)
• Normal glukose (vs. lav ved infektion)
• Forhøjet total protein (let)
• Neurofilament let kæde (NfL) – fremtrædende biomarker for neurodegeneration

Hvornår LP udføres

• Atypisk klinisk præsentation
• MRI opfylder ikke fuldt ud DIS/DIT-kriterier
• Alder > 50 eller < 18 (atypisk debut)
• Mistanke om alternativ: infektion, lymfom, NMOSD, MOGAD
• Patients præference for definitiv bekræftelse

Hvornår LP kan udskydes

• Klassisk CIS + MRI opfylder fulde 2017 McDonald-kriterier (DIS + DIT)
• Kontraindikationer: antikoagulation, trombocytopeni, lokal infektion, forhøjet ICP-tegn
• Patient afviser efter informeret dialog

Diagnostisk workflow (forenklet)

1. Klinisk begivenhed (CIS) antydende demyelinisering
2. Hjerne ± ryghvirvel MRI med/uden kontrast
3. Hvis MRI opfylder DIS + DIT → MS diagnosticeret (LP valgfri)
4. Hvis MRI opfylder kun DIS → LP for OCB → hvis positiv, DIT opfyldt → MS diagnosticeret
5. Hvis ingen → opfølgnings-MRI om 3–6 måneder

Differentialdiagnostik hjulpet af LP

• NMOSD: AQP4-IgG i serum/CSF
• MOGAD: MOG-IgG i serum
• CNS-infektioner: PCR-paneler, kulturer
• Neurosarkoidose: ACE, biopsi
• Lymfom: Flow cytometri, cytologi

LP er lav-risiko (post-LP hovedpine ~10–30%, selvbegrænsende) og høj-avkastning når indikeret. Fælles beslutningstagning med nevrolog bestemmer nødvendighed.