Udskuldet skulder: Anatomi, reduktion, immobilisering og rehabilitering

Anatomi og mekanisme

Glenohumeral-leddet er en kugle-og-leje-led med høj bevægelighed men lav knoglemæssig stabilitet. Anterior udskuldring (95%) opstår, når humerus-hovedet tvinges ud af glenoiden, normalt ved abduktion + ekstern rotation + aksiel belastning (fald på udstrakt hånd, kast, tackle).

Klinisk præsentation

• Alvorlig smerte, arm holdt i let abduktion/ekstern rotation.
• Tab af normal delt-oide-kontur ("firkantet" skulder).
• Palperbart humerus-hoved anteriorlt (subcoracoideus eller subglenoideus).
• Neurovaskulær undersøgelse kritisk: axillær nerve (delt-oide-sans), plexus brachialis, distale pulser.

Billeddiagnostik

• AP, skulderblad Y, aksielle optagelser (eller traume-serie) præ-reduktion for at bekræfte retning og udelukke fraktur.
• Post-reduktions-billeder bekræfter reduktion og detekterer nye frakturer (Hill-Sachs, Bankart, større tuberositet).

Reduktions-teknikker (Lukkede)

• Stimson (tyngdekraft-assisteret): liggende på maven, påvirket arm hængende, 2–5 kg vægt; blødt, minimal sedasjon.
• Traktion-kontra-traktion: rygliggende, aksiel traktion + lateral traktion på underarm.
• Milch: abduktion + ekstern rotation + blød traktion.
• FARES: hurtig, pålidelig, sikker – oscillerende abduktion med aksiel traktion.
• Kocher / Hippokratisk: historisk; højere komplikations-risiko (fraktur, neurovaskulær).

Procedur-sedasjon (ketamin, propofol, etomidat) eller intra-artikulær lidokain let reducering.

Post-reduktions-håndtering

• Immobilisering: Arme-sling + swathe (intern rotation) 1–3 uger. Ekstern rotations-orthose (fx Gunslinger) kan reducere recidiv hos unge atleter, men overholdelse udfordrende.
• Tidlig bevægelse: Pendel-øvelser ved 1–2 uger; undgå abduktion/ekstern rotation >30° i 4–6 uger.
• Fysioterapi: faset – ROM → rotator-manschet/scapula styrkelse → proprioception → sport-specifik.

Recidiv-risiko

• Alder <20: 70–90%.
• Alder 20–30: 50–70%.
• Alder >40: <20% (men højere rotator-manschet-rive-risiko).
• Kontakt-atleter, knogel-defekter (Bankart, Hill-Sachs >20%), ligament-laksitet → højere recidiv.

Kirurgiske indikationer

• Recidiverende instabilitet (≥2 udskuldringer eller subluxationer).
• Første-gang hos ung kontakt-atlet / højt-kravende erhverv.
• Betydelig knogel-defekt (engagerende Hill-Sachs, glenoid knogel-tab >15–20%).
• Tilknyttede skader krævende reparation (rotator-manschet-rive >40 år, vaskulær skade).

Arthroskopisk Bankart-reparation ± remplissage, Latarjet ved knogel-tab.

Kernpunkter

1. Reducer hurtigt – forsinkelse øger muskel-spasme og vanskelighed.
2. Neurovaskulær check før og efter.
3. Immobiliser kort; tidlig beskyttet bevægelse forhindrer stivhed.
4. Recidiv drevet af alder, aktivitet, strukturel skade.
5. Kirurgisk stabilisering individualiseret til risikoprofil.