Rhabdomyolyse: Årsager, symptomer og behandling

Hvad er rhabdomyolyse?

Rhabdomyolyse er en alvorlig tilstand, hvor skeletmuskulatur brydes ned (necrose), frigivende intracyttoplasmatiske indhold (myoglobin, CK, kalium, fosfat, urat, LDH, AST/ALT) i blodstrømmen. Myoglobin er nefrotoksisk og kan forårsage akut nyresvigt (pigment-nephropati). CK (kreatinkinase) er diagnostisk nøglemarker – typisk >5–10x øvre referencegrænse (>1000–5000 U/L), ofte 10.000–100.000+.

Symptomer

• Muskelsmerter, stivhed, svaghed (ofte proximalt: lår, skuldre, rygrad)
• Mørk, te-farvet urin (myoglobinuri) – patognomonisk, men fraværende i op til 50%
• Generel sygelighed, feber, kvalme, opkast, forvirring
• Ødem (senere, ved nyresvigt)
• Komplikationer: akut nyresvigt, hyperkaliæmi (arytmi-risiko), hypokalciæmi (tidligt), DIC, kompartmentsyndrom

Årsager (klassificeret)

1. Traumatisk / fysisk (hyppigst)

• Knuseskader, langvarig kompression (ligge stille længe – "found down" patienter, epilepsi, intoxikation)
• Ekstrem fysisk anstrengelse (ultramarathon, crossfit, militær træning, politi-test) – især utrænede, varmt vejr
• El-skade, forbrændinger, iskemisk skade (kompartmentsyndrom, vaskulær kirurgi)

2. Medicin- og stofinduceret

• Statiner (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin): Risiko øges ved høje doser, kombination med fibrat, CYP3A4-hæmmere, alder, hypotyreose. Incidens ~0,1–0,5%.
• Fibrat (gemfibrozil > fenofibrat)
• Antipsykotika, SSRI, litium
• Illegale stoffer: Kokain, amfetamin, MDMA, heroin, syntetiske cannabinoider
• Alkoholmisbrug (akut intoxikation + ernæringsmæssig)
• Anæstetika (suksinylkolin ved sårbarhed), dantrolen

3. Arvelige / genetiske (muskelsygdomme)

• Muskulære dystrofier (Duchenne, Becker, limb-girdle)
• Metaboliske myopatier: McArdle (glykogenfosforylase-mangel), CPT II-mangel, mitokondriale cytopatier
• Malign hypertermi-susceptibilitet (RYR1, CACNA1S)
• Episoder typisk udløst af anstrengelse, febril sygdom, fasting

4. Infektioner / inflammation

• Virale myositis (influenza, HIV, coxsackie, EBV, CMV, SARS-CoV-2)
• Bakterielle (sepsis, nekrotiserende fasciitis – kirurgisk nødsituation)
• Autoimmun: polymyositis, dermatomyositis, nekrotiserende autoimmun myopati (anti-HMGCR, anti-SRP)

Behandling

1. Aggressiv iv. væskeerstatning (guldstandard): 0,9% NaCl 1–1,5 L/time første 6 timer, derefter tilpasset efter diurese (mål: urinoutput 200–300 mL/time). Fortsæt 24–72 timer efter CK-top.
2. Alkalinisering af urin (kontroversielt): Natriumbikarbonat til urin-pH >6,5 for at reducere myoglobin-precipitation. Kun ved myoglobinuri + normal syre-base. Overvåg pH, kalium, ioniseret calcium.
3. Elektrolyt-korrektion: Hyperkaliæmi (insulin/glukose, kalcium, beta-agonister, dialyse), hypokalciæmi (ersæt kun symptomatisk/hvis <1,75 mmol/L – risiko for sen hyperkalciæmi).
4. Undgå nefrotoksiner: NSAID, aminoglykosider, kontrastmiddel, ACE-hæmmere/ARB midlertidigt pause.
5. Dialyse (CRRT/HD): Ved oligoanuri, livstruende hyperkaliæmi, acidosis, væskeoverbelastning.
6. Kompartmentsyndrom: Akut fasciotomi ved klinisk mistanke (smerter ude af proportion, paræstesi, pulspåvirkning, forlamning).
7. Behandl grundlæggende årsag: Afsæt udlösende medicin, behandle infektion, undgå udløsere ved genetisk form.

Forebyggelse

• Gradvis opbygning af træning, undgå ekstrem anstrengelse ved varme
• God hydrering før/under/efter motion
• Undgå illegale stoffer, moderat alkohol
• Ved statin-terapi: start lavt, titrer op, undgå fibrat-kombi, check CK ved muskelsmerter
• Genetisk rådgivning ved arvelige former

Prognose

Ved tidlig, aggressiv væskebehandling: god prognose, fuld genoprestation. Mortalitet 5–10% (hovedsageligt pga. komplikationer: nyresvigt, hyperkaliæmi, DIC). Risiko for recidiv ved genetisk form eller gentagen udsættelse.