Antidepressiva til humør og smerte: Evidens, mekanismer og kliniske perler

Dobbelt nyttighed: Humør & smerte

Antidepressiva behandler depression/angst og modulerer smerte-baner. Dette overlap er neurobiologisk: monoaminer (5-HT, NE) regulerer både humør og nedgående inhibitoriske smertekontroller.

Humør-effektivitet – Robust evidens

• Meta-analyser (Cipriani et al., Lancet 2018): Alle 21 antidepressiva > placebo for akut MDD (OR 1,37–2,13).
• SSRI'er (sertralin, escitalopram) – gunstig tolerabilitet; 1. linje.
• SNRI'er (venlafaxin, duloxetin) – dobbelt genoptagelse; kan have let effektivitet-fordel ved alvorlig MDD.
• Bupropion (NDRI) – aktiverende; minimal seksuel dysfunktion; undgå anfalls-risiko.
• Mirtazapin – noradrenergisk/specifikt serotonergisk; sedativ, vægtøgning.
• Vortioxetin – multimodal; kognitiv symptom-fordel.

Smerte-indikationer – Evidens efter tilstand

Tilstand	Bedste evidens	Midler	Noter
Diabetisk peripher neuropati	Stærk	Duloxetin (FDA), venlafaxin, TCA'er (amitriptylin, nortriptylin)	Duloxetin 60 mg/dag 1. linje
Fibromyalgi	Stærk	Duloxetin, milnacipran (FDA); amitriptylin, cyclobenzaprin	Central sensibilisering-mål
Kronisk lav-ryg / nakke-smerte	Moderat	Duloxetin, TCA'er	Adjunkt til FT/aktiv pleje
Migræne-profilakse	Stærk	Amitriptylin, venlafaxin	Topiramat, beta-blokkere også 1. linje
Spændingshovedpine	Moderat	Amitriptylin
Artrøse-smerte	Moderat	Duloxetin (FDA)	Alternativ til NSAID'er
Post-herpetisk neuralgi	Stærk	TCA'er, nortriptylin	Gabapentinoider også 1. linje

Mekanismer af analgetisk effekt

• ↑ Serotonin & norepinefrin i nedgående inhibitoriske baner (PAG-RVM-rygmarv) → ↓ noiciceptiv transmission.
• TCA'er: Også Na+-kanal-blokade, NMDA-antagonisme, adenosin-modulering.
• SNRI'er: Balanceret 5-HT/NE genoptagelses-hæmning; dosis-afhængig NE-effekt (≥60 mg duloxetin).
• Indirekte: Forbedrer søvn, humør, katastrofisering → ↓ smerte-opfattelse.

Klinisk udvælgelses-guide

• Depression + neuropatisk smerte: Duloxetin eller venlafaxin XR (dobbelt fordel).
• Depression + migræne: Amitriptylin (lav dosis 10–50 mg) eller venlafaxin.
• Depression + insomni + smerte: Mirtazapin (sedativ) eller lav-dosis TCA.
• Depression + træthed/sek-su dysfunktion-bekymring: Bupropion (svag til smerte).
• Ældre / polyfarmaci: Undgå TCA'er (anticholinerg, ortostatisk, kardiak). Start SSRI/SNRI lavt.
• Hjertesygdom: Undgå TCA'er; SSRI'er foretrukket (sertralin, citalopram ≤40 mg).

Praktiske perler

• Start lavt, gå langsomt – men nå terapeutisk dosis.
• Smerte-doser ofte lavere end antidepressiva-doser (f.eks. amitriptylin 10–50 mg vs. 150–300 mg).
• Giv 6–8 uger til smerte-respons (som humør).
• Overvåg: BT (SNRI'er), EKG (TCA'er), natrium (SIADH – ældre på SSRI'er), glukose.
• Kombiner med ikke-farmakologisk: KVT til smerte, graderet motion, søvnhygiejne.

Konklusion

Antidepressiva er alsidige værktøjer til komorbide humør-smerte-syndromer. Matching af middel til symptom-profil, komorbiditeter og patient-præferencer maksimerer dobbelt fordel. Regelmæssig genvurdering sikrer fortsat alignment.