Aneurismer i arteriovenøse fistler: Patofysiologi, risikofaktorer og behandling

En arteriovenøs fistel (AVF) – kirurgisk skabt til hemodialyse eller medfødt – skaber et højt-flow, højt-tryk kredsløb. Denne hemodynamiske stress prædisponerer for aneurysme-dannelse ved anastomosen eller langs den venøse udløbsbane.

Patofysiologi

• Arterielt tryk + flow overføres direkte til vene → venøs arterialisering
• Vægstress overstiger venøs strukturel kapacitet → focal dilatation (aneurysme)
• Turbulent flow ved anastomose accelererer remodelering

Epidemiologi

• Incidens: 5–25% af modne AVFs (højere end 5% nævnt i ældre litteratur)
• Mere almindeligt i brachiocephaliske vs. radiocephaliske AVFs
• Stiger med AVF-alder

Risikofaktorer

• Hemodynamisk: Højt flow (>1500–2000 mL/min), højt tryk, stor diameter
• Patient: Diabetes (vaskulær kalsificering), hypertension, fedme, højere alder
• Kirurgisk: Anastomose-teknik, ven-kvalitet, multiple revisioner
• Adgangs-relateret: Gentagen kanülations-traume, stenose forårsager opstrøms tryk

Klinisk præsentation

• Synlig/palpabel pulsatil masse langs adgangen
• Smerte, ømhed over aneurysme
• Hudfortynning, ulcus, nekrose (beskyttende ruptur)
• Dialyse-komplikationer: Høje venøse tryk, recirkulation
• Ruptur: Livstruende hæmorrhage (sjælden men katastrofal)

Behandling

• Overvågning: Ultralyd-monitoring (diameter, trombe, flow)
• Konservativ: Kompressionsstrømper, kanülations-rotation, BT-kontrol
• Endovaskulær: Dækket stent-graft (Viabahn, Fluency) til eksklusion af aneurysme med bevarelse af adgang
• Kirurgisk: Aneurysmorrafi, plikation, resektion med revision, eller ny adgangsskabelse
• Ligatur: Hvis adgang ikke-funktionel eller ruptur impenderende

Vigtigt princip

Bevar dialyse-adgang hvis muligt. Multidisciplinær koordinering (nephrologi, vaskulær kirurgi, interventionel radiologi) optimerer resultater. KDOQI-retningslinjer anbefaler henvisning ved aneurysme >2,5–3 cm eller med hud-påvirkning.