CNS-infektion udredning: Lumbalpunktion, billeddiagnostik og avancerede diagnostik

Mistenkt CNS-infektion (meningitis, encefalitis, abces) kræver hurtig, systematisk evaluering for at identificere patogenen og styre målrettet behandling.

1. Klinisk vurdering

• Anamnese: hovedpine, feber, nakkestivhed, foråret bevidsthed, kramp, fokale defekter, immunsvækkelse, rejser, eksponering.
• Undersøgelse: GCS, meningeale tegn (Kernigs, Brudzinskis), hjertecraniale nerver, motorisk/sensorisk, funduskopi (papilledema).

2. Blodprøver

• Leukocytter med differentialtælling: Leukocytose, venstre skift.
• Blododler (×2 sæt): Før antibiotika hvis muligt; identificerer bakteriæmi/fungiæmi.
• Inflammatoriske markører: CRP, procalcitonin.
• Metabolisk panel, koagulation: Baseline for håndtering.
• Serologi/PCR: HIV, syfilis, arbovirus, EBV, CMV osv. efter mistanke.

3. Lumbalpunktion (LP) – Hjørnesten

Kontraindikationer: Tegn på forøget ICP (papilledema, fokale defekter, GCS <12) → CT-hjerne først.

Åbningstryk

CSF-parameter	Bakteriel meningitis	Viral meningitis	TB meningitis	Svamp
Højt	Normal/højt	Højt	Højt
Leukocytter	>1.000 (PMN-dominerende)	10–500 (lympocytær)	100–500 (lympocytær)	10–200 (lympocytær)
Protein	Højt (>100 mg/dL)	Normal/lidt højt	Højt (>100)	Højt
Glukose (CSF:serum)	Lav (<0,4)	Normal (>0,6)	Lav (<0,5)	Lav
Gram-farvning	+ i 60–80 %	Negativ	Sjældent +	Sjældent +
Odling	Guldsstandard	Lav udbytte	Lav udbytte (uger)	Variabel
PCR-panel	FilmArray, BioFire (bakterier/virus)	Højt udbytte (enterovirus, HSV, VZV)	Xpert MTB/RIF Ultra	Begrænset

4. Neuroimaging

• CT-hjerne (uden kontrast): Udeluk masseeffekt, hydrocephalus, blødning før LP; detekterer abces, sinusitis.
• MRI-hjerne (med kontrast): Overlegen til encefalitis (temporallob HSV), abces, cerebritis, ADEM, vaskulære komplikationer.

5. Avanceret diagnostik

• Multiplex PCR (CSF): Hurtig (1–2 t), bred patogendækning.
• Metagenomisk NGS: Upartisk patogendetektion (forskning/klinisk i specialiserede centre).
• EEG: Ikke-kramp tilstand epilepsi, encefalopati-mønstre.
• Hjernebiopsi: Sjælden; til udiagnosticeret encefalitis/abces efter udtømmende udredning.

Kritisk princip

Udsæt ikke antibiotika for LP, hvis bakteriel meningitis mistankes. Tag blododler → start empirisk dexamethasone + antibiotika (vancomycin + ceftriaxon ± ampicillin) → LP når sikkert. Hver time forsinkelse øger mortalitet.