Joint Commission Resources: Rodårsagsanalyse og kvalitetsforbedring

Joint Commission Resources (JCR) er en heltejdt dattervirksomhed af The Joint Commission. Missionen for JCR er at forbedre sikkerheden og kvaliteten af pleje i USA og i det internationale fællesskab. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, JCR's reference manual, undersøger rodårsagerne til sentinel events ved brug af fremstillingsprocessen Lean Thinking i kombination med forretningsledelsesstrategien udviklet af Motorola kaldet Six Sigma. Denne proces kaldes Lean Six Sigma.

DMAIC

DMAIC er en ydeevne-forbedringsmodel brugt af Lean Six Sigma, der indeholder fem faser: definer, mål, analyser, forbedr og kontrol. Team-medlemmer søger årsag eller årsager til sentinel event forekomst under analysen for at nå den mest sandsynlige rodårsag.

Ishikawas syv værktøjer

Ydeevne-forbedrings-pioner Kaoru Ishikawa introducerede syv grundlæggende kvalitetskontrol-værktøjer, som han troede ville gøre 95 procent af arbejdsplads-problemer løselige, når de dygtigt implementeres. Disse visuelle kvalitetskontrol-værktøjer er diagrammer, grafer og diagrammer.

Check sheet (kontrolark)
Control Chart (kontrolkort)
Fishbone diagram (årsag-virkning diagram eller Ishikawa diagram)
Flowchart (stratifisering)
Histogram (frekvensfordeling)
Pareto chart
Scatter diagram (spredningsdiagram)

Histogram

Ifølge JCR er formålet med et histogram at give et øjebliksbillede af, hvordan data er fordelt inden for et værdiområde og mængden af variation inden for en given proces. Dataene antyder derefter, hvor man skal fokusere forbedringsindsatsen. JCR foreslår brug af stadier: identificering af nærmeste årsager; identificering af rodårsager; identificering af muligheder for forbedring; implementering og overvågning af forbedringer.

Trin til succes

Få datasætter og tæl datapunkter
Etabler området for hele datasættet
Del data op i et sat antal klasser
Etabler klassebredden ved at dividere området med antallet af klasser.
Fastlæg klassens grænser
Opret histogrammet
Bestem antallet af datapunkter i hver klasse og opret søjlerne
Analyser resultater

Folkesundhed