Æsofagusvaricer: Patofysiologi, graduering og behandling

Æsofagusvaricer er udvidede, tortuøse submukøse vener i distale æsofagus, der skyldes portal hypertension. De er en livstruende komplikation af cirrose og ikke-cirrotisk portal hypertension.

Patofysiologi

• Portalt tryk >10–12 mmHg → portosystemisk kollateral dannelse.
• Coronaria vene (venea gastrica sinistra) → æsofageal venøs plexus → azygos/hemiazygos → VCS.
• Varicevægtension (Laplaces lov): Spænding ∝ Tryk × Radius / Vægtykkelse. Tynde-væggede, stor-radius varicer revner ved lavere tryk.

Graduering (Endoskopisk)

• Grad 1: Små, rette, lige over mucosa.
• Grad 2: Forstørrede, tortuøse, optager <1/3 lumen.
• Grad 3: Store, samenvældende, optager >1/3 lumen.
• Røde striber / kirsebærrøde pletter / hematocystiske pletter: Højrisiko-stigmata for blødning.

Klinisk præsentation

• Blødning: Hematemese, melæna, hematokézi (hvis massiv), synkope. Dødelighed 15–20% per episode.
• Asymptomatisk: Fundet ved screening-endoskopi (anbefalet ved cirrose-diagnose).

Primær profylaxe (Forhindre første blødning)

• Ikke-selektive beta-blokere (NSBB): Propranolol, nadolol, carvedilol – mål frekvensreduktion 25% eller HR 55–60 bpm. Reducerer portalt tryk.
• Endoskopisk båndligatur (EBL): Foretrukket hvis NSBB kontraindiceret/intolerant eller store varicer med røde tegn.

Akut variceblødning håndtering

1. Resuscitation: Store IV-kanyler, blodprodukter (mål Hb 7–8 g/dL), antibiotika (ceftriaxon 7 dage – reducerer infektion/reblødning).
2. Vasoaktive mediciner: Octreotid (USA) / Terlipressin (EU) – splanknisk vaskulær kontraktion.
3. Akut endoskopi (<12 timer): Båndligatur (foretrukket) eller skleroterapi.
4. Ballontamponade (Sengstaken-Blakemore) eller selvexpandérende metalstent (SEMS) – bro til definitiv behandling.
5. TIPS (Transjugulær Intrahepatisk Portosystemisk Shunt) – redning ved ukontrolleret blødning.

Sekundær profylaxe

NSBB + EBL (kombineret) hver 2–4 uger indtil variceeradication, derefter overvågnings-endoskopi 6–12 månedligt.