Megaloblastisk anæmi og benmargs-hypercellularitet: Paradoxen forklaret

Megaloblastisk anæmi (fra vitamin B₁₂- eller folat-mangel) har hypercellular benmarg trods perifere cytopenier — en klassisk "ineffektiv hematopoese" paradoks.

Patofysiologi

1. DNA-syntese-forstyrrelse: B₁₂/folat-mangel → ↓ thymidylat-syntese → forringet kernemodning
2. Kern-cytoplazmatisk asynkroni: Cytoplazma modnes normalt (hemoglobinisering); kernen forbliver stor, åben-kromatin, umoden → megaloblaster
3. Intramedullær apoptose: De fleste megaloblaster dør i margs (ineffektiv erythropoese) — få modne røde blodceller frigives
4. Kompensatorisk hyperplasi: EPO-drevet marg-ekspansion → hypercellularitet (↑ cellularitet, ↓ fedt) pakket med døende megaloblastiske forstadier
5. Pancytopeni: Alle linjer påvirket — gigantiske metamyelocyter (neutrofiler), hypersegmenterede neutrofiler (>5 lober), store blodplader

Margs-morfologi

• Cellularitet: 80–100% (aldersjusteret)
• Erytroide hyperplasi med megaloblastiske forandringer
• Gigantiske metamyelocyter, bånd-former
• Megakaryocyter: kan være forøgede, dysplastiske (hypersegmenterede kerne)
• Fedt-forringelse

Diagnostiske ledtråde

• Makrocytose (MCV >100 fL) + hypersegmenterede neutrofiler + hypercellulær margs = megaloblastisk proces
• Serum B₁₂, folat, methylmalonsyre (MMA), homocystein bekræfter mangel-type
• Differentialdiagnose: MDS (dysplasi uden megaloblastiske træk), medicin (hydroxyurea, 5-FU), HIV, kobber-mangel

Behandling og reversibilitet

• B₁₂ (IM cyanokobalamin 1000 µg × indlæsning så månedlig) eller folat (1–5 mg/dag oral)
• Reticulocytose på 3–5 dage; margs-normalisering på 1–2 uger; Hb-normalisering på 4–8 uger
• Neurologiske B₁₂-deficitter kan være delvist irreversible hvis forsinket

Hyper-cellulariteten afspejler margs' forgæves forsøg på at overvinde modnings-blokaden — et kendetegn for megaloblastisk anæmi.