Behandling af metastaserende brystkræft: Systemisk terapi, lokal kontrol og supportive care

Behandlingsmål

Metastaserende (stadium IV) brystkræft er ikke helbredelig, men behandelbar. Mål: forlænge overlevelse, kontrollere symptomer, opretholde livskvalitet. Terapi er sekventiel, ikke kurativ.

Subtype-drevet systemisk terapi

Subtype	Første linje foretrukket	Efterfølgende linjer
HR+/HER2- (Luminal)	CDK4/6-hæmmer (palbociclib, ribociclib, abemaciclib) + AI (letrozol/anastrozol) ± fulvestrant	Fulvestrant ± CDK4/6i, everolimus + exemestan, alpelisib (PIK3CA mut), elacestrant (ESR1 mut), kemoterapi
HER2+	Taksen + trastuzumab + pertuzumab (CLEOPATRA)	T-DM1, tucatinib + trastuzumab + capecitabin, trastuzumab deruxtecan (DESTINY-Breast03), neratinib + capecitabin
Trippel-negativ (TNBC)	PD-L1+ → pembrolizumab + kemo (nab-paclitaxel/gemcitabin/carboplatin); PD-L1- → kemo ± pembrolizumab	Sacituzumab govitecan, PARP-hæmmer (germline BRCA), platin genoptagelse, eribulin

Endokrin resistens mekanismer & målrettede løsninger

• ESR1 mutationer → oral SERD (elacestrant).
• PIK3CA mutationer → alpelisib + fulvestrant.
• AKT sti → capivasertib + fulvestrant (CAPItello-291).
• CDK4/6i resistens → skift endokrin ryggrad, tilføj mTOR/PI3K/AKT-hæmmere.

Lokale & oligometastatiske strategier

• Stereotaktisk kropstråling (SBRT) ved ≤5 metastaser (oligometastatisk) – forbedrer PFS hos udvalgte patienter.
• Kirurgi til isolerede resektable metastaser (hjerne, lever, lunge) – multidisciplinær udvælgelse.
• Knogle-modificerende midler: denosumab 120 mg hver 4. uge eller zoledronsyre hver 4. uge (justér for nyrefunktion).

Supportiv & palliativ care

• Smerter: WHO-trappen; knoglesmerter → stråling, radium-223 (hvis CRPC, ikke bryst).
• Neuropati: duloxetin, gabapentin, kryoterapi under taksener.
• Træthed: motion, psychostimulerende midler (kortvarigt), behandle anæmi.


• Lymfedem: CDT, kompression.
• Psychosocialt: distress-screening, onkologisk socialt arbejde, planlægning af fremtidig behandling.

Overvågning af respons

• Billeddiagnostik (CT thorax/abdomen/pelvis + knoglescanning eller PET/CT) hver 3–4 mdr eller efter symptomer.
• Tumormarkører (CA 15-3, CA 27.29, CEA) som supplement – ikke alene.
• Klinisk vurdering hver 1–3 mdr.

Kliniske forsøg

Stærkt anbefalet ved hvert beslutningspunkt; adgang til nye ADC'er, bispecifikke antistoffer, immunterapi-kombinationer, CDK2/4/6, PI3K/AKT/mTOR, nye endokrine midler.