Forståelse af Medicare-receptregler: En guide til CMS-regler

Introduktion

Når en Medicare-lovvedtagelse vedtages af et lovgivende organ, gives den til et federalt agentur, der tolker loven og hvordan den vil blive ikrafttrædt. I tilfælde af Medicare er det regulerende agentur Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Da Medicare Modernization Act blev vedtaget i 2003, blev CMS opdraget opgaven at skabe reguleringer om Del D, den nye receptplan. Disse reguleringer skal overholdes af hver Del D-lægemiddelplan, der betaler for foreskrevne mediciner.

Regler om dækning

Del D dækker receptbelægte lægemidler udelukkende. Nogle lægemidler, der foreskrives, skal faktureres under Del B, udtilsynsplejefordelen, snarere end Del D, ifølge CMS. Disse lægemidler inkluderer vaccinationer, influenzavaccinen (herunder H1N1), immunsuppressive lægemidler, nogle kræftmediciner, nogle dialyselægemidler, antiemetiske lægemidler og alle lægemidler, der typisk gives til en patient direkte af en læge. Andre varer modtaget fra en apotek, der falder under Del B snarere end Del D, inkluderer lanskestikker og blodteststriber.

Off-label brug reguleringer

Mange læger foreskriver lægemidler "off-label". Det betyder, at de bruger et lægemiddel designet til et bestemt formål og bruger det til en anden sygdom eller behandling. CMS-regler angiver, at medmindre lægemidlet er godkendt af U.S. Food and Drug Administration (FDA) til det formål eller indikation, vil lægemidlet ikke blive dækket. Den eneste undtagelse er, hvis lægemiddelbrugen er opført i en af tre Medicare-godkendte medicinske encyklopædier (compendia), eller hvis det er et kræftmedicament, som kan bruges, hvis det findes i fagfellevurderede tidsskrifter og litteratur.

Regler om udelukkede lægemidler

Ifølge CMS-regler anses visse klasser af lægemidler for udelukket, hvilket betyder, at de ikke kan foreskrives. Nogle af disse klasser er lægemidler brugt til vægtøgning eller vægttab, barbiturater, benzodiazepiner, vitaminer og lægemidler brugt til erektil dysfunktion. Dog, hvis lægemidlet bruges til et andet formål end det angivne, og det er en FDA-godkendt indikation, så kan det lægemiddel blive dækket. For eksempel er nogle erektil dysfunktion lægemidler FDA-godkendte til at behandle hjertesygdomme, og disse lægemidler kan foreskrives til hjerteproblemer.
Reglerne tillader Medicaid-programmer at foreskrive disse lægemidler, men ikke alle Medicaid-programmer vælger at gøre det.

Ankeproces reguleringer

CMS har reguleringer, der skitserer en proces for forbrugerne at følge, hvis et lægemiddel, de blev foreskrevet, blev nægtet dækning, eller hvis planen kun vil levere det under restriktioner. Planen vil sende et dokument med titlen "Notice of Denial" til forbrugeren; dette dokument er nødvendigt for at starte ankeprocessen. Anken skal sendes inden for 60 dage fra datoen på meddelelsen.

Hvis Medicare-ydelsesmodtageren ikke hører fra planen inden for syv dage eller modtager en ugunstig beslutning, har forbrugeren ret til at eskalere anken til en Independent Review Entity. Der er yderligere ankeniveauer, herunder anke til en administrativ retslæge, Medicare Appeals Council og til den føderale domstol. Hvert niveau har sine egne krav; primært skal et visst dollarsbeløb være i strid for at anke til ethvert niveau, fra den administrative retslæge igennem de føderale domstole.