Medicare og faglige sygeplejeinstitutioner: Berettigelse og kriterier

Definition

En faglig sygeplejeinstitution (Skilled Nursing Facility – SNF) er en medicinsk institution (sygeplejehjem eller hospital), der yder faglig pleje og terapi. Faglig pleje = opgaver, der kræver registreret sygeplejerske/praktisk sygeplejerske (f.eks. IV-injektioner, sterile forbindelser). Faglig terapi = fysioterapi, ergoterapi, taleterapi. Dagligdags aktiviteter (spise, bade) er ikke faglig pleje. Hvis patienten kun har brug for personlig pleje, dækker Medicare ikke SNF-ophold.

Optagelseskrav

• Medicare-modtager skal have været indlagt som inpatient på hospital i mindst 3 dage de seneste 30 dage før SNF-optagelse. Formel indlæggelse kræves – "observation status" eller kun akutmodtagelse tæller ikke.

• SNF'en skal være Medicare-certificeret.

• Patienten skal have brug for faglig sygeplejeterapi mindst 5 dage/uge ELLER faglig pleje alle 7 dage. Læge skal bekræfte behov og udarbejde plejeplan.

Hvad er inkluderet

• Faglig pleje + terapi

• Medicinske sociale tjenester (hjælp til tilpasning, depression m.v.)

• Mediciner under opholdet (fuld dækning)

• Medicinsk udstyr og forbrugsmaterialer

Betaling

• Original Medicare betaler op til 100 dage per fordelperiode. Gennemsnitligt ophold: ~28 dage.

• Fortegningsperiode starter dag 1 i SNF; ny periode efter 60 dage uden hospital/SNF.

• Første 20 dage: betales fuldt af Medicare.

• Dag 21–100: daglig selvbetaling fra patient eller supplementær forsikring.

Medicare Advantage

Private planer kan have andre omkostninger/regler. Ofte kræves ikke 3-dages hospitalophold, og flere dage dækkes. Men: patient skal bruge SNF'er i planens netværk. Optagelseskrav kan afvige, og forudgodkendelse kan kræves. Ring til planen for præcise oplysninger.