Medicare Advantage CMS-krav: En omfattende oversigt

Medicare er det føderalt administrerede sundhedsplejeprogram tilgængeligt for ældre og handicappede, og overvåges af det agentur, der hedder Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Mange Medicare-fordelere foretrækker at få deres fordele gennem Medicare private sundhedsplaner kendt som Medicare Advantage-planer. Disse planer tilbyder ofte fordele, som traditionel Medicare ikke gør. Medicare Advantage-markedet giver også fordeleren mange valgmuligheder. Dog lader CMS ikke markedet gå frit. CMS pålægger reguleringer for at sikre, at fordelere får kvalitetsdækning.

Sundhedsdækning

CMS kræver, at alle Medicare Advantage (MA) planer tilbyder alle Medicare-dækkede tjenester. Planen skal tilbyde Del A hospitalstjenester og Del B medicinske tjenester. Mens planerne skal tilbyde denne dækning, regulerer CMS ikke, hvordan MA-planen opkræver for disse tjenester eller nogen reguleringer på tjenester. For eksempel kan en fordelere besøge en speciallæge under traditionel Medicare uden forudgodkendelse, og Medicare vil betale for 80 procent af regningen. En MA-plan skal dække det speciallægebesøg, men kan kræve forudgodkendelse og kan kun betale for 60 procent af regningen.

Medicindækning

CMS kræver, at hvert forsikringsselskab tilbyder mindst én MA-plan bundlet med en Del D receptplan.

Meddelelse

CMS-reguleringer kræver, at MA-planer meddeler fordelere om eventuelle formular (en liste over dækkede mediciner) eller tjenesteændringer. De kan gøre dette årligt, hvis ændringen sker i begyndelsen af året, eller de kan sende et brev, hvis ændringen sker midt i fordelåret.

Markedsføring

CMS regulerer strengt, hvordan et Medicare Advantage-forsikringsselskab kan markedsføre sin plan i et forsøg på at reducere markedsføringsbedrageri. Planer må ikke kontakte fordelere uden deres samtykke. Det betyder, at de ikke må ringe til nogen, medmindre den person har givet dem tilladelse til det, og de må ikke sende uønskede e-mails. Derudover er der visse steder, som en MA-udbyder må ikke markedsføre sin plan. Det inkluderer plejehjem, steder, der serverer gratis mad, eller i andre sundhedsmæssige indstillinger. De må heller ikke gøre sig ud for at være Medicare. De må ikke sige, at de er med Medicare, påstå, at deres plan er Medicare-godkendt, eller sammenligne deres plan med andre ved navn.

Akut og urgent pleje

Mange MA-planer begrænser deres fordelere til et netværk af udbyder. Det betyder, at du kun kan se lokale netværklæger for at planen leverer dækning. Dog kræver CMS, at MA-planer dækker enhver uden for netværk pleje, der modtages af en fordelere i tilfælde af akut eller urgent pleje.