Forståelse af HMO'er: En omfattende guide til Health Maintenance Organizations

Identifikation

Health Maintenance Organizations (HMO'er) er en form for administrerede plejeorganisationer. Ifølge dets betingelser accepterer HMO'en at levere sundhedsforsikringsdækning til forbruggere gennem sygehuse, klinikker, læger og andre udbyderer, med hvem de har en kontrakt. Dette er hovedforskellen mellem et HMO og en traditionel forsikringspolitik; under HMO'ens betingelser kan kun udbyderer, der allerede har accepteret at arbejde under HMO'ens betingelser, levere sundhedspleje.

Historie

HMO'er eller HMO-forløbere har faktisk en lang historie i USA, der går tilbage til tidlig 20. århundrede. Dog var de aldrig meget populære og var altid små og strengt lokale organisationer. Alt dette ændrede sig, da Paul Ellwood begyndte at arbejde med US Department of Health and Human Services om at introducere det, der blev HMO-loven 1973. Denne lov havde tre vigtige bestemmelser: 1) finansiel hjælp blev leveret til planlægning, start eller udvidelse af et HMO; 2) udvalgte statspålagte restriktioner på HMO'er blev elimineret, hvis HMO'er blev federalt certificeret; 3) arbejdsgivere med 25 eller flere ansatte var forpligtet til at tilbyde federalt certificerede HMO-muligheder på siden af skadesforsikring på anmodning. Den tredje vigtige bestemmelse var den vigtigste, da den garanterede adgang til den lukrative arbejdsgiver-tilbudte sundhedsforsikringsmarked for federalt certificerede HMO'er.

Typer

Der findes et par grundlæggende typer af HMO'er. I staff-modellen er læger lønnede ansatte i HMO'en. Gruppenmodellen involverer HMO'en arbejder med en mellemmand, der i sin tur ansætter læger. Dette kan enten være en "captive" multi-specialty gruppepraksis, hvor både mellemmandsgruppen og lægerne arbejder udelukkende for HMO'en, eller en Independent Practice Association, hvor både gruppen og dens kontraherede læger er frie til at acceptere patienter og kontrakter uden for HMO'en. Endelig er der netværksmodellen, der kombinerer elementer af de to andre modeller.

Misforståelser

Det er ofte meget svært at fortælle, hvilken model et HMO følger bare ved at se på det, selvom du er et medlem. For eksempel tænkes Kaiser Permanente ofte som en staff-model HMO, men det bruger faktisk den "captive" gruppenmodel.

Funktion

Når en person tilslutter sig et HMO, er de ofte nødt til at vælge en primærbehandlende læge (PCP), eller få en tildelt. PCP'en er forbrugerens "gatekeeper" eller person, der evaluerer deres behov og adgang til sundhedspleje. Uden for nødsituationer vil al adgang til sundhedspleje kræve en henvisning fra PCP'en. HMO'er foretrækker ofte lav kost; forebyggende medicin over høj kost senere behandlinger, og designer deres retningslinjer og kontrakter for at opmuntre denne tilgang. De overvåger også deres kontraherede sundhedsudbydere for at se, hvem der leverer hvor meget og hvilken slags pleje, med et øje på at holde dem inden for retningslinjerne for at levere pleje. Nogle HMO'er kræver også, at deres sundhedsudbydere giver det absolutte nødvendige minimum af pleje for at kontrollere omkostninger og sikre profitter.