PPO vs. HMO: Forstå forskelle på sundhedsforsikringsplaner

Health Maintenance Organizations (HMO'er) og Preferred Provider Organizations (PPO'er) er to almindelige typer administrerede pleje sundhedsforsikringsplaner. Der er ligheder mellem de to planer, for eksempel dækker de begge en række medicinske, kirurgiske og hospitaltjenester, og nogle inkluderer også dækning for receptmedicin. Dog er det vigtigt at kende forskellene mellem de to for at træffe den bedste beslutning om, hvilken dæknings-type der er rigtig for dig.

HMO-overblik

Hvis du tilmelder dig en HMO, skal du typisk modtage al din medicinske pleje gennem planen. Generelt vil du vælge en primærlæge (PCP), der koordinerer din pleje. Den primærlæge er ansvarlig for at henvise dig til specialister, når det er nødvendigt, og manglende besøg hos din PCP først kan resultere i, at din lægebesøg ikke dækkes. En HMO-plan er et godt valg, hvis du er villig til at bruge visse udbydere i udveksling for lavere egenbetalinger.

Hvorfor en PCP?

En PCP er normalt en generel, familie- eller internmedicinlæge (internist), eller en pediatriker. Med en HMO-plan er den primærlæge en del af en medicinsk gruppe og betales en fast rate per tildelt patient hver måned, uanset om nogen pleje leveres. PCP'en accepterer lavere kontraherede satser for procedurer i udveksling for at modtage betaling fra forsikringsudbyderen for hver patient.

HMO medicinske omkostninger

Med en HMO, når du ser din PCP, er du ansvarlig for at betale en egenbetaling. En egenbetaling er et fast gebyr, du betaler, når du ser en læge, får en recept udstedt eller indlægges på hospital. Der kan eller kan ikke være et fradrag, som er det beløb, du er ansvarlig for at betale, før forsikringen træder i kraft.

Netværk

En HMO betaler fordele kun, når du bruger læger og hospitaler i planens netværk. Et netværk er gruppen af læger, hospitaler og andre sundhedsudbydere, der har kontraktet for at levere tjenester til forsikringsudbyders medlemmer for mindre end deres sædvanlige gebyrer. Hvis du bruger en uden-for-netværk udbyder, vil din forsikring ikke betale for proceduren, medmindre det er en livstruende nødsituation eller når din forsikringsudbyder har givet forudgodkendelse.

PPO-overblik

Med en Preferred Provider Organization (PPO) betaler du typisk mindre for pleje, når du bruger inden-for-netværk udbydere — læger, hospitaler og apoteker, der er en del af PPO-netværket. Afhængigt af din sundhedsforsikringsplan kan udgifter pådraget ved tjenester leveret af uden-for-netværk sundhedsfagfolk ikke blive dækket eller dækket kun delvis af dit forsikringsselskab. Planen kræver ikke, at du vælger en primærlæge, og du behøver ikke en henvisning for at se en specialist.

PPO medicinske omkostninger

En PPO har et fradrag for de fleste tjenester før forsikringen dækker en del af de medicinske udgifter. Når fradraget er opfyldt, kan der være en medforsikring, som er penge, du er forpligtet til at betale for tjenester op til et maksimalt beløb, refereret til som out of pocket (OOP) maksimum. Medforsikring specificeres med en procentdel. For eksempel, hvis din medforsikring er 20 procent, vil din forsikring betale de resterende 80 procent af den kontraherede rate. Det out of pocket maksimum vil variere afhængigt af dine policys betingelser.

Netværk

Med en PPO-plan beslutter du, om du vil bruge inden-for-netværk læger eller ej. Hvis du bruger en udbyder, der ikke er i din forsikringsudbyder kontraherede netværk, vil din egenbetaling, fradrag og medforsikringsomkostninger være højere, nogle gange markant. Udbyderen kan også balance-fakturere dig for besøget, hvilket betyder, at du vil være ansvarlig for forskellen mellem det, din forsikringsudbyder tillader for proceduren, og den faktiske pris. Hvis du bruger en inden-for-netværk udbyder, er balance billing ikke tilladt.