IPA administreret pleje: Forstå lægeforeninger & sundhedspleje

En Independent Practice Association, eller IPA, er en organisation bestående af læger, der vedligeholder deres uafhængige praksisser og også tilslutter sig sammen som en forening. IPA'en forhandler med organisationer, som HMO'er, som vil levere både patienter og indtægt til læger. I udveksling behandler IPA-læger patienter.

Formål med en IPA

Private lægers medicinske praksisser er for-profit virksomheder. For at forblive i praksis har læger brug for stabilt indkomst og en garanti for patienter, mens omkostninger minimeres.

En Health Maintenance Organization (HMO) betaler læger for at behandle HMO'ens forsikrede patienter. HMO'en har også brug for at maximere sin indkomst, mens omkostninger minimeres.

En kontrakt mellem en HMO og læger kan opfylde begge sideres behov.

Læger har mere forhandlingskraft som en gruppe end enhver enkelt læge. Læger tilslutter sig sammen som en IPA. IPA'en forhandler lægers kontrakter med HMO'er.

En IPA kan indgå kontrakter med flere HMO'er, mens lægerne vedligeholder uafhængige medicinske praksisser, adskilt fra alle andre IPA-lægers praksisser. IPA-læger behandler også andre patienter, der ikke er forsikret af HMO'er.

Ikke alle IPA'er er ens

Kontraktbetingelserne mellem HMO'er og IPA'er varierer. Ud over finansielle spørgsmål kan betingelserne for HMO-IPA-kontrakter også involvere skift af ansvar, risiko og kravsbehandling fra HMO'en til IPA'en. Forskellige HMO-IPA-kontrakter kan også påvirke de medicinske tjenester, der faktisk leveres til HMO-patienter.

Derfor kan en og samme læge give to patienter forskellige medicinske behandlinger for den identiske sygdom, afhængigt af patientens forsikringsdækning. Valget af tilgængelige behandlinger under en HMO afhænger af HMO-IPA-kontrakten. Valget af tilgængelige behandlinger for samme patient, ikke forsikret af en HMO, kan være ganske anderledes.

Betalingsformer

Betalinger fra HMO'en til læger er baseret på fee-for-service (FFS) eller kapitation, et fast gebyr per patient. Under FFS betales læger for hver leveret tjeneste. Lægerns finansielle risiko og ansvar over for HMO'en er begrænset til de specifikke tjenester, der faktisk leveres.

Under kapitation betales læger et fast, fast gebyr for hver patient, uanset patientens medicinske behandlinger. Finansiel risiko overføres fra HMO'en til lægerne. Hvis omkostningen til patienters pleje overstiger det faste gebyr, betalt af HMO'en, skal lægerne absorbere den ekstra omkostning.

At maximere lægers indkomst kræver at minimere lægers omkostninger for leveret medicinsk pleje. Derfor er kapitation-betalingsraten kernen af HMO-IPA-kontrakten.

Læge-patient-forhold er adskilt fra HMO-IPA-kontrakt

Om det er HMO'en eller IPA'en, der er ansvarlig for at sikre, at patienters behandlingsbehov opfyldes, afhænger af kontrakten mellem HMO'en og IPA'en.

Dog er love, der styrer forholdet mellem lægen og patienten, uafhængige af de separate kontrakter, som HMO'en indgår med patienter og med læger.

Medicinsk pleje: Leveret eller nægtet

Kapitation-betalingsmetoden kan påvirke de behandlingsvalg, der tilbydes af IPA-læger til patienter.

Kontrakten mellem HMO'en og dens forsikrede patienter afviger fra kontrakten mellem HMO'en og IPA-lægerne. Læge-patient-forholdet er helt uafhængigt af begge de HMO-kontrakter.

Derifølge afhænger ansvaret for nægtelse af eller tilbageholdelse af medicinsk pleje af betingelserne i HMO-IPA-kontrakten. Dog forbliver den behandlede læge ansvarlig over for patienter for medicinske fejl og medicinsk malpractice.