Medicare HMO'er forklaret: En omfattende guide

Hvad er et HMO?

HMO står for Health Maintenance Organization. HMO'er er administrerede plejeorganisationer (MCO), der leverer en form for sundhedsforsikringsdækning. HMO'er koordinerer en patients sundhedspleje i overensstemmelse med reguleringerne i patientens valgte sundhedsplan. Sundhedsudbydere er kontraheret med HMO'en for at levere pleje som anskueliggjort af HMO'ens retningslinjer for hver sundhedsplejeplan. I udveksling lister HMO'en udbyderen eller lægen i sin liste over godkendte udbydere, derved retter en stabil strøm af patienter til udbyderne.

Hvad er Medicare?

Medicare er en amerikanske stats sundhedsforsikringsplan leveret til amerikanske borgere over 65 år. Andre kriterier kan kvalificere nogen under den fastlagte aldersgrænse til at være berettiget til Medicare. Medicare finansieres delvist gennem lønskatter. Medicare er opdelt i fire dele – sygehusforsikring, medicinsk forsikring, fordelplaner og receptplaner. Fordelsplaner tillader, at Medicare-fordele betales til udbyderer gennem private forsikringsselskaber. Traditionelt tillod Medicare, at betalinger gik direkte til enhver udbyder, der accepterede Medicare-tilbagebetalinger.

Medicare HMO'er

HMO'er, der kontraherer med staten gennem Medicare Advantage-programmet, kaldes Medicare HMO'er. Hver måned modtager HMO'en et fast beløb fra staten for hver Medicare-patient tilmeldt dem. De beløb, der modtages af HMO'en, er stipulerede beløb for Medicare-begunstigede kun. I nogle tilfælde kan patienten også betale en præmie i tilføjelse til stipendiet. Disse penge betales til HMO'en uanset om patienten bruger det til et medicinsk problem.

Risici for Medicare HMO'er

Risikoen for HMO'en er muligheden for, at stipendiet ikke er nok til at dække medicinske omkostninger for en patient. Det kan få HMO'en til at tabte penge, derfor den tætte overholdelse af en sundhedsplans retningslinjer. Speciel pleje kan være emne for godkendelse og rettes kun gennem HMO'ens godkendte læger og udbyderer. Tidskrav kan pålægges, der kræver, at en patient er i en sundhedsplan i en vis periode, før en bestemt diagnose kan behandles.

Medicare-modtagere

Ved at tilslutte sig et Medicare HMO accepterer Medicare-modtagere at modtage alle Medicare-fordele gennem HMO'en. HMO'en accepterer at dække alle Medicare-dækkede tjenester. HMO'er kræver, at al medicinsk pleje godkendes af lægen før modtagelse eller betaling. Hvis der ikke er nogen registrering af forudgående godkendelse, vil hverken HMO eller Medicare betale for tjenesterne. Akutte tjenester, der sker uden for planområdet, vil blive betalt, hvis Medicare-modtageren følger de regler, HMO'en har opstillet for denne type betalingsproblem.