Forstå HMO-krav: En omfattende guide

Health maintenance organizations (HMO'er) er sundhedsorganisationer, der forsøger at reducere sundhedsomkostninger, mens de maksimerer de sundhedsmæssige fordele, patienter modtager. Disse HMO'er leverer sundhedstjenester til patienter, der normalt ikke kan betale for sundhedstjenester. Disse HMO'er skal følge strenge regler, når de leverer pleje til deres patienter. Nogle af disse regler er specifikke for et givet område, mens andre regler strækker sig hele USA.

County-tilladelse

For at en HMO kan oprettes, skal HMO'en få tilladelse fra det county, som HMO'en er en del af. Krav for at blive en HMO varierer fra county til county. Måden, HMO'er kan operere på, afhænger af, om HMO'en gør forretning med Medicare- og Medicaid-modtagere, så countyer tager ofte disse faktorer i betragtning.

Grundlæggende pleje

HMO'er skal også levere visse kerne-tjenester for at blive tilladt at operere. Disse tjenester inkluderer indlagte hospitalpleje, laboratorietests til at diagnosticere problemer, kræftbehandlinger, vaccinationer, check-ups, diabetes-tjenester, mental sundhedspleje, fysioterapi og hospice-pleje.

Standarder

Disse HMO'er skal overholde visse grundlæggende vurderingsstandarder, der anvendes på de tjenester, disse HMO'er leverer. Kvalitetsmedicinske tjenester fanger alvorlige medicinske tilstande tidligt, lytter til bekymringer, patienter har, og leverer akutpleje, når patienter har brug for det.

Økonomiske forhold

Sundhedsorganisationer skal have et visse beløb af reserver, indskud og netto værdi for at blive HMO'er. De er forpligtet til at rapportere deres finansielle oplysninger, og revisorer kommer lejlighedsvis for at vurdere, om HMO'en opererer effektivt.

Anker

HMO'er kan nægte medicinske tjenester i visse tilfælde. Når HMO'en beslutter, at en patient ikke kvalificerer sig til en bestemt medicinsk behandling, kan patienten anke denne beslutning ved at følge en to-trins proces. Patienten skal først indgive en anke på beslutningen inden for 180 dage. En beslutning om anken skal træffes hurtigt, normalt inden for fem hverdage, da de medicinske omstændigheder kan være urgente. Hvis anken afvises, kan en mere formel anke gøres, der kan tage 20 dage.

Uafhængigt sundhedspleje-ankerprogram

Når en HMO træffer en beslutning, som Independent Health Care Appeals Program (IHCAP) ikke er enig i, kan IHCAP træffe en bindende beslutning vedrørende patientpleje. HMO'en skal overholde IHCAP's beslutning.

Oplysning

Dækkede patienter skal have alle medicinske oplysninger afsløret til dem vedrørende deres egen medicinske tilstand. HMO'en skal fortælle den dækkede patient alle de behandlinger, der er tilgængelige for at løse den medicinske tilstand.

Barsel

Patienter, der modtager barselsbehandling og er i deres tredje trimester, skal fortsætte med at modtage medicinsk pleje fra HMO'en indtil efter at barselplejen er afsluttet. Primærlæger skal fortsætte med at levere pleje til patienter indtil udløbet af plejeplanperioden.