Kronisk graft-versus-host-sygdom (cGVHD): Symptomer, behandling og forebyggelse efter stamcelletransplantation

Overblik

Kronisk GVHD (cGVHD) er en multisystemisk autoimmun-lignende tilstand, der optræder efter allogen hæmatopoietisk celle-transplantation (HCT), medieret af donør T-celler, der genkender værts-antigen. Det påvirker 30–50% af langsigtede overlevende og er den førende årsag til sen non-relapse-dødelighed.

Risikofaktorer

• Upassende eller mismatched donør (HLA-forskelle)
• Ældre donør/modtager alder
• Tidligere akut GVHD (især grad II–IV)
• Kvindelig donør → mandlig modtager (H-Y-antigen)
• Perifer blod-stamcelle-kilde (vs. benmærg)
• Reduceret-intensitet konditionering (paradoksalt højere cGVHD)
• Manglende post-transplantations-cyclofosfamid (PTCy) profylaxe

Kliniske manifestationer (NIH-konsensus-kriterier)

Organ	Diagnostiske træk	Distinktive træk
Hud	Lichenoid, sclerotisk, morphea-lignende, fasciitis; poikiloderma; alopeci; negle-dystrofi	Sklerotisk = "skindbunden" hud; ledd-kontrakturer
Øjne	Keratoconjunctivitis sicca (tørt øje); cicatriciel konjunktivitis; fotofobi	Schirmer's test <5 mm; hornhinde-ulcus-risiko
Mund	Lichenoid ulcera, xerostomi, mukøs atrofi, begrænset åbning (mikrostomi)	Følsomhed overfor krydret/syret; karies-risiko
GI	Øsofagus-web/striktur/dysmotilitet; kvalme, opkastning, diaré, vægttab	Øsofagus-dilatation ofte nødvendig
Lever	Cholestatisk mønster: ↑ALP, ↑bilirubin; biopsi: galdegangs-tab, obliterativ kolangitis	Udeluk medicin, infektion, viral hepatit
Lunge	Bronchiolitis obliterans syndrom (BOS): fast luftvejs-obstruktion (FEV₁ <70% forventet)	CT: luft-fangning, mosæik-attenuering; PFTs q3–6mdr
Genitale	Vaginal stenose, synechier, erosiv lichen planus; penil fimose, urinrørs-striktur	Gynækologisk/urologisk henvisning essentielt
Muskuloskeletalt	Fasciitis, myositis, ledd-kontrakturer, myastheni-lignende syndrom	ROM-begrænsning; CK kan være forhøjet
Hæmatopoietisk	Cyto-penier (immun-mediate), eosinofili	Udeluk medicin, recidiv, infektion

Alvorligheds-scoring (NIH)

• Mild: 1–2 organer, milde tegn/symptomer
• Moderat: ≥3 organer milde, eller 1–2 organer modere, eller lunge-involvering
• Alvorlig: ≥1 organ alvorlig, eller lunge (FEV₁ <50%), eller funktionshæmmende

Behandling

Første linje: Systemiske kortikosteroider

• Prednisolon 0,5–1 mg/kg/dag (maks 60 mg) → udtrapping over 6–12 mdr
• Respons: ~50–60%; steroid-afhængighed almindelig

Anden linje (Steroid-sparende / refraktær)

• Ibrutinib (BTK-hæmmer): FDA-godkendt til cGVHD efter ≥1 linje; ORR 67% (BRIDGE-forsøg)
• Ruxolitinib (JAK1/2-hæmmer): FDA-godkendt til steroid-refraktær cGVHD; ORR ~50% (REACH-forsøg)
• Belumosudil (ROCK2-hæmmer): FDA-godkendt til ≥2 tidligere linjer; ORR 74% (ROCKstar)
• Ekstrakorporel fotofærese (ECP): Hud, mund, GI, lunge; immunomodulerende
• Sirolimus, MMF, tacrolimus, lav-dosis IL-2 (Treg-udvidelse), rituximab (B-celle-depletion)

Organ-rettet / understøttende

• Øjne: Konserveringsmiddel-frie tåre, cyclosporin-dråber, serum-tåre, punctal-plugs, sclerale linser
• Mund: Topikale stoider (budesonid-skyl), tacrolimus, pilokarpin, tandlæge-forebyggelse
• Hud: Topikale stoider/kalcineurin-hæmmere; fysio/ergoterapi til kontrakturer; skjold
• Lunge: Inhalations-stoider/LABA/LAMA; azithromycin; lungerehab; tidlig henvisning til transplantations-vurdering hvis progressiv
• Genitale: Dilatatorer, topikal østrogen/stoider, kirurgisk frigivelse

Forebyggelse

• PTCy-baserede platforme (haplo, matched unrelated) → lavere cGVHD-incidens
• Optimeret HLA-matching; yngre donører
• Graft-manipulation: T-celle-depletion (ATG, alemtuzumab, CD34+ udvalg) – trade-off: højere recidiv/infektion
• Tidlig genkendelse & behandling af akut GVHD

cGVHD er en kronisk, multisystemisk tilstand, der kræver tverrfaglig pleje (transplantation, dermatologi, oftalmologi, pulmonologi, gynækologi/urologi, fysio/ergoterapi, palliativ). Nye målrettede midler (ibrutinib, ruxolitinib, belumosudil) har transformeret det refraktære landskab. Overlevelses-klinikker bør screen systematiskt ved hvert besøg.