Goodpastures syndrom (Anti-GBM sygdom): Autoimmun angreb på nyre og lunger

Goodpastures syndrom (anti-glomerulær basalmembran / anti-GBM sygdom) er en sjælden, aggressiv autoimmun forstyrrelse, hvor cirkulerende IgG-autoantistoffer angriber α3-kæden af type IV kollagen (Goodpasture-antigenet) i den glomerulære basalmembran (GBM) i nyrene og den alveolære basalmembran i lungerne.

Patofysiologi: Det autoimmun angreb

• Mål-antigen: Ikke-kollagenøst domæne 1 (NC1) af α3(IV) kollagen. Eksprimeret i GBM, alveolær BM, cochlea, øje.
• Antistof: Prædominantly IgG1/IgG3 (komplement-fikserende). Lineær deposition på GBM.
• Udløsere (Ufuldstændig forståelse): Virale infektioner (influenza, COVID-19), hydrokarbon/løsemiddel-eksponering (arbejdsmæssig), cigaret-rygning (stor risikofaktor), genetisk prædisposition (HLA-DRB1*1501 / HLA-DR15).
• Bane: Antistof-binding → komplement-aktivering (C5a, MAC) + Fc-receptor engagement → neutrofil/makrofag-rekruttering → kapillær nekrose, halvmands-dannelse (RPGN), alveolær blødning.

Klinisk præsentation: Det pulmonale-renale syndrom

• Pulmonalt: Hemoptyse (hoste blod) – væsentligtræk. Dyspnoe, hoste, hypoxemi. Måske første manifestation. Rygning øger dramatisk pulmonal involvering.
• Renalt: Hematuri (mikroskopisk/gross), proteinuri (ofte sub-nephrotisk), hurtigt stigende kreatinin (RPGN – dage til uger), hypertension, ødemer. Måske renalt-begrænset (ingen lunginvolvering).
• Konstitutionelt: Træthed, anæmi (blodtab + inflammation), vægttab, feber.

Diagnostisk bekræftelse

1. Serum Anti-GBM Antistof (ELISA/RIA): Høj sensitivitet/specifiktet. Positiv = diagnostisk i kontekst.
2. Nyrebiopsi (Guldstandard): Lysmikroskopi: cellulære halvmander (>50% glomeruli = alvorlig). Immunofluorescens: Lineær IgG-farvning langs GBM (patognomonisk). Elektronmikroskopi: GBM-forstyrrelse.
3. ANCA-test: 20-30% er "dobbelt-positive" (anti-GBM + ANCA, typisk MPO-ANCA). Forskellig prognose/behandlingsovervejelser.

Behandling: Akut, multimodal, tidskritisk

• Plasmafærese (Plasma-udveksling — PLEX): Dagligt/hver anden dag × 14 dage eller indtil anti-GBM negativ. Fjerner cirkulerende antistoffer. Start SÅ SNART MULIGT — nyre-overlevelse korrelerer med pre-behandlings kreatinin & dialyse-uafhængighed.
• Immunundertrykkelse:
  • Cyklophosphamid: IV puls (0,5-1g/m² q2uger × 3, så q3-4uger) eller oral (2 mg/kg/d). Total 6-12 mdr. Hemorrhagisk cystitis profylaxe (mesna, hydrering). Gonadal toksicitets-rådgivning.
  • Kortikosteroider: Høj-dosis IV methylprednisolon (1g × 3 dage) → oral prednison 1 mg/kg → udtrapping over 6-12 mdr.
• Supportiv: Dialyse (hvis anurisk/uremisk), mekanisk ventilation (hvis diffus alveolær blødning), transfusion, infektionsprofylaxe (PJP, antiviral).

Prognose: Vinduet af mulighed

• Tidlig behandling (Cr <5-6 mg/dL, ikke-dialyse): >80% nyre-overlevelse ved 1 år.
• Sen præsentation (Dialyse-afhængig): <20% nyre-genopretning. ESRD → transplantation (recidiv sjælden post-transplant hvis anti-GBM negativ).
• Pulmonal blødning: Dødelighed 10-20% hvis alvorlig; reagerer godt på PLEX/steroider.
• Recidiv: Sjælden (<5%) efter antistof-rensning og immunundertrykkelse-fuldførelse. Kontrast med ANCA vaskulitis (højt recidiv).

Goodpastures er et medicinsk nødtilfælde, hvor timer betyder noget. Mistænk det hos enhver ung patient med hemoptyse + stigende kreatinin. Bestil anti-GBM straks. Nefrologi + Lungemedicin + Intensiv koordinering redder nyre og liv.