Migrænøs Infarkt: Sjælden Apopleksi-komplikation ved Migræne med Aura

Definition

Migrænøs infarkt (MI) er en iskemisk apopleksi, der forekommer under et typisk migræne med aura-anfall, med neuroimaging-bekræftet infarkt i relevant territorium, og ikke tilskrivelige andre årsager. ICHD-3 kriterier kræver:

• Migræne med aura-anfall.
• En eller flere aura-symptomer, der varer >60 minutter.
• Neuroimaging viser iskemisk infarkt i tilsvarende territorium.
• Andre årsager udelukket (kardioembolisk, stor kar, lille kar, andre bestemte/ubestemte).

Epidemiologi

• Ekstremt sjælden: ~0,2–0,5% af alle iskemiske apopleksier; ~2–4 pr. 100.000 person-år.
• Prædomineret unge kvinder (gns. alder 30–40) med migræne med aura.
• Posterior cirkulation (vertebrobasilær) lidt mere almindelig end anterior.

Patofysiologi (Hypoteser)

• Kortikal spredende depression (CSD): Forlænget depolarisering → metabolisk stress, oxidativ skade, blod-hjerne-barriere forstyrrelse.
• Vaskokonstriktion: CSD-induceret oligemi kan progressere til isekemi i sårbare territorier.
• Hyperkoagulabilitet: Trombocytaktivering, forhøjet vWF, reduceret protein S under anfald.
• Endotheldysfunktion: Nedsat vaskoreaktivitet, protrombotisk tilstand.
• Vaskulær anatomi: Hypoplastiske vertebrale/basilære arterier, PFO (paradoksal embolisme).

Klinisk Præsentation

• Aura-symptomer (visuelle, sensoriske, tale) der ikke opløser sig inden for typiske 60-minutters vindue.
• Nye fokale deficitter (hemiparese, ataksi, dysartri, visuelt felt-tab) der samfalder med aura.
• Hovedpine kan være mindre fremtrædende end neurologisk deficit.

Diagnostik

• Akut MRI hjerne (DWI/FLAIR) — gylden standard for akut infarkt.
• MRA/CTA — karkar-billeddiagnostik.
• Kardialt arbejde (echo, Holter, PFO-vurdering).
• Hyperkoagulabelt panel (især hvis uprovokeret).
• Udeluk efterlignere: MELAS, CADASIL, mitokondriale lidelser, vaskulitis.

Acut Behandling

• IV trombolyse (alteplase/tenecteplase): Hvis inden for 4,5 timer fra symptomdebut og ingen kontraindikationer. Nytte sandsynligvis overvejer teoretisk blødningsrisiko fra CSD.
• Mekanisk trombektomi: Hvis stor kar-okklusion (LVO) identificeret.
• Undgå: Triptaner, ergotaminer, vaskokonstruktorer.
• Antiplatelet/antikoagulation per apopleksi-ætiologi (aspirin, DOAC hvis kardioembolisk).
• Indlæggelse på apopleksi-afdeling; neurologi + hovedpine-specialist samarbejdsbehandling.

Sekundær Forebyggelse

• Højeffektiv migræneprofylaktikum (CGRP mAb, topiramat, beta-blokker) for at reducere aura-frekvens.
• Aggressiv vaskulær risikofaktor-kontrol (BT, lipider, glukose, ryge).
• Østrogen-undgåelse (hvis aura).
• Antiplatelet terapi (aspirin 81 mg dagligt) ofte anbefalet langsigtet.
• Overvej PFO-lukning ved gentagne kryptogene apopleksi + PFO (per RESPECT/CLOSE kriterier).

Prognose

Generelt gunstig hvis lille infarkt; højere recidivrisiko end generel befolkning. Langvarig multidisciplinær opfølgning essentielt.