Medicin til kranspulsåresygdom: Komplet lægemiddelklasse guide

Behandling af kranspulsåresygdom (KAS) kræver en multi-lægemiddel tilgang, der målretter aterosklerose progression, tromboseforebyggelse, symptomkontrol og risikofaktormodifikation. Aktuelle retningslinjer (ACC/AHA/ESC) understreger evidensbaseret kombinationsterapi.

1. Antiplatlet terapi (Tromboseforebyggelse)

Lægemiddel	Mekanisme	Indikation	Vigtige punkter
Acetylsalicylsyre 81 mg	COX-1 hæmning → ↓TXA₂	Al KAS (primær/sekundær forebyggelse)	Livslangt medmindre kontraindiceret; GI blødningsrisiko
Clopidogrel	P2Y₁₂ hæmning	AKS, PCI/stent, acetylsalicylsyre intolerans	CYP2C19 funktionsmanglende alleler reducerer effekt
Ticagrelor	Reversibel P2Y₁₂ hæmning	AKS, post-MI	Hurtigere on/offset; åndedrætsbesvær bivirkning; 2 ggr daglig
Prasugrel	Irreversibel P2Y₁₂ hæmning	AKS med PCI	Kontraindiceret ved tidligere apoplexi/TIA; blødningsrisiko

DAPT varighed: 12 måneder post-AKS/PCI (kortere ved højt blødningsrisiko; længere ved højt ischemisk risiko).

2. Statiner (Lipidsænkning / Plaquestabilisering)

• Høj intensitet: Atorvastatin 40–80 mg, Rosuvastatin 20–40 mg → ≥50 % LDL reduktion.
• Moderat intensitet: Atorvastatin 10–20, Rosuvastatin 5–10, Simvastatin 20–40 → 30–49 % LDL reduktion.
• Mål: LDL <70 mg/dL (meget højt risiko) eller <55 mg/dL (ekstremt risiko iflg. ESC).
• Pleiotrope effekter: Antiinflammatorisk, plaquestabilisering, endothelforbedring.
• Tillaeg: Ezetimib, PCSK9 hæmmere (evolocumab, alirocumab), bempedoic acid hvis ikke ved mål.

3. Blodtrykkontrol

ACE-hæmmere

• Lisinopril, ramipril, enalapril, perindopril.
• Indikationer: KAS + HT, diabetes, CKD, HFrEF, post-MI.
• Fordele: Reducerer mortalitet, MI, apoplexi; regredierer LVH.
• Overvågning: K⁺, kreatinin, hoste, angioedem.

ARBs (ACE-hæmmer alternativ)

• Losartan, valsartan, candesartan, olmesartan.
• Lignende indikationer; ingen hoste; mindre angioedem.
• Valsartan/sakubitril (ARNI) til HFrEF.

Beta-blokkere

• Metoprolol succinat, carvedilol, bisoprolol, nebivolol.
• Mortalitetsfordel: Post-MI, HFrEF, hypertension.
• Mekanisme: ↓HR, ↓kontraktilitet, ↓O₂ behov, antiarytmisk.
• Post-MI: Initier tidligt; fortsæt livslangt.

Calciumkanalblokkere

• Dihydropyridiner: Amlodipin (vaskulær selektiv) — HT, vaskospastisk angina.
• Ikke-DHP: Verapamil, diltiazem — frekvenskontrol, HT (undgå ved HFrEF).

Mineralkortikoid receptor antagonistter

• Spironolacton, eplerenon — HFrEF, resistent HT.

4. Antianginøs terapi (Symptomkontrol)

• Nitrater: Sublingual (akut), langvarig (isosorbid mononitrat), plaster — vendilation ↓forbelastning, koroner dilation.
• Ranolazin: Sen Na⁺ strøm hæmning — forbedrer diastolisk funktion; ingen HR/BP effekt.
• Ivabradin: Hvis sinusrytme, HR ≥70 på max beta-blokker — HFrEF, kronisk angina.
• Trimetazidin: Metabolisk modulator (skifter til glukose oxidation).

5. Nye / adjuvante terapier

• SGLT2-hæmmere (empagliflozin, dapagliflozin): CV død/HF indlæggelse reduktion ved T2D + KAS; nu indikeret til HF uanset DM.
• GLP-1 RA (semaglutid): MACE reduktion ved T2D + ASCVD.
• Colchicin 0,5 mg: Antiinflammatorisk; reducerer recidiverende begivenheder post-MI.
• Omega-3 (icosapent ethyl 4g): Højrisiko TG 135–499 på statin.

Behandlingsalgoritme opsummering

1. Al KAS: Acetylsalicylsyre + højintensitet statin + livsstil.
2. Post-MI/AKS: Tilføj beta-blokker, ACE-hæmmer/ARB, P2Y₁₂ hæmmer (DAPT).
3. HFrEF: GDMT quad: ACE-hæmmer/ARB/ARNI + beta-blokker + MRA + SGLT2i.
4. Angina: Tilføj antianginøse trinvist.
5. Risikofaktorer: Behandl til mål (BT, LDL, glukose, vægt, rygning).

Overvågning og adhærens

• Regelmæssig kontrol: lipider, renal funktion, ALAT, glukose, bivirkninger.
• Deprescribeting når passende (f.eks. DAPT afslutning).
• Fælles beslutningstagning for ældre/sårbare (polyfarmaci, faldrisiko).

Kern princip: KAS medicin er ikke "one size fits all." Regimens intensitet matcher ischemisk/blødningsrisiko, komorbiditeter og patientpræferencer. Regelmæssig genvurdering sikrer optimal fordel-risiko balance.