Amenoré: Årsager, undersøgelse og håndtering af udeblivne menstruationer

Amenoré er fraværet af menstruel blødning. Den klassificeres som:

• Primær amenoré: Ingen menarke ved 15 års alder (med normale sekundære kønskarakteristika) eller ved 13 års alder (uden sekundære kønskarakteristika)
• Sekundær amenoré: Ophør af menstruation i ≥3 måneder hos en tidligere menstruerende kvinde (eller ≥6 måneder hvis oligomenoré)

Graviditet er den hyppigste årsag til sekundær amenoré og skal udelukkes først.

Vigtigste ætiologiske kategorier

1. Hypothalamus-hypofyse-forstyrrelser (Hypogonadotrop hypogonadisme)

• Funktionel hypothalamisk amenoré (FHA): Stress (psykologisk/fysisk), lav energitilgængelighed (overdrevet motion, lav kropsvægt, spiseforstyrrelser), kronisk sygdom
• Hyperprolaktinæmi: Prolaktinom, medicin (antipsychotika, metoklopramid), hypotyreoidisme, hypofyse-stalk-effekt
• Hypofyse/hypothalamus-tumorer: Kraniopharyngiom, germinom, infiltrative sygdomme
• Medfødt: Kallmann-syndrom (GnRH-mangel + anosmi)

2. Æggestok-forstyrrelser (Hypergonadotrop hypogonadisme)

• Primær ovariel insufficiens (POI): <40 år; FSH >25 IE/L på to lejligheder. Genetisk (Turner, Fragile X), autoimmun, iatrogen (kemoterapi/stråling), idiopatisk
• Menopause: Gennemsnit 51 år; bekræftet efter 12 måneders amenoré
• Modstandsdygtigt æggestok-syndrom

3. Polycystisk æggestoksyndrom (PCOS)

Hyppigst årsag til oligomenoré/amenoré i frugtbar alder. Rotterdam-kriterier: 2 af 3 – oligo/anovulation, hyperandrogenisme (klinisk/biokemisk), polycystiske æggestokke på ultralyd. Forenet med insulinresistens, metabolisk syndrom.

4. Skjoldbruske & binyr-forstyrrelser

• Hypotyreoidisme: ↑TRH → ↑prolaktin → undertrykket GnRH
• Hyperthyreoidisme: Ændret SHBG, kønshormon-metabolisme
• Medfødt binyr-hyperplasi (ikke-klassisk): 21-hydroxylase-mangel
• Cushings syndrom: Kortisol-overskud undertrykker HPG-aksen

5. Livmoder/udløbsbane-patologi

• Asherman-syndrom: Intrauterine forvoksninger post-kuretage, infektion
• Cervikal stenose
• Müller-anomalier (primær amenoré)

6. Medicin

• Kombinerede hormonelle konceptioner (afbruddsblødning kan fravære)
• Gestagen-kun metoder (implantat, spirale, injektion) – almindeligt
• Antipsychotika, opioider, kemoterapi, TKI'er

Diagnostisk tilgang

1. β-hCG (udeluk graviditet)
2. TSH, prolaktin, FSH, LH, estradiol
3. Hvis hyperandrogen: total/frit testosteron, DHEAS, 17-OHP
4. Gestagen-provokationstest (medroxyprogesteron 10 mg × 10 dage): afbruddsblødning = estrogeniseret endometrium (anovulation); ingen blødning = lavt estrogen eller udløbs-obstruktion
5. Billeddiagnostik: bækken-ultralyd (æggestok-morfologi, endometrie-tykkelse), MRI hypofyse hvis prolaktin forhøjet eller central årsag mistes

Håndteringsprincipper

• Behandle underliggende årsag (skjoldbrusk, prolaktinom, PCOS, spiseforstyrrelse)
• Knoglesundhed: Estrogen-mangel → osteopeni/osteoporose. Hormonterapi (HT) eller kombineret p-pille hvis ingen kontraindikationer; calcium/vitamin D; belastningstræning
• Frugtbarhed: Ovulationsinduktion (letrozol, gonadotropiner) hvis ønsket
• Endometrie-beskyttelse: Gestagen-afbruddsblødning kv1–3 måneder hvis umodsat estrogen (PCOS, overvægt)

Hvornår henvisning

Primær amenoré, mistanke om POI, hypofyse-tumore, komplekst PCOS, spiseforstyrrelse, ufrugtbarheds-undersøgelse.