Cushings sygdom: Symptomer, diagnose og årsager

Hvad er Cushings sygdom?

Cushings *sygdom* er en specifik form for Cushings *syndrom*, hvor en hypofyseadenom (mikroadenom > 90 %) sekreterer for meget ACTH, som overstimulerer binyrerne til at producere for meget cortisol. Det skelnes fra andre former for Cushings syndrom (binyreadenom/carcinom, ektop ACTH-sekretion, iatrogen pga. glukokortikoidbehandling).

Epidemiologi

• Sjælden: 1-3 tilfælde pr. million indbyggere pr. år.
• Kvinder:Mænd = 3-5:1.
• Typisk debut 20-50 år.
• Forøget risiko ved diabetes type 2, hypertension, osteoporose – men oftest diagnostiseret forsinket pga. unspecifikke symptomer.

Klassiske symptomer og tegn

• Fedtfordeling: Centripetal fedme (måneansigt, supraklavikulære/trapezøde fedtdepoter, bufalo-nacken), tyndere arme/ben (proximal muskelatrofi).
• Hud: Tynd, let sårbar, blåmærker (ekkymoser), purpura, violaceøse strie (> 1 cm) på buk, lår, bryst.
• Kardiovaskulært: Hypertension (80 %), dyslipidæmi, øget kardiovaskulær risiko.
• Metabolsk: Impaired glucose tolerance / diabetes type 2, insulinresistens.
• Knogle: Osteoporose, vertebrale kompressionsfrakturer, avaskulær nekrose (høfte).
• Infektioner: Hyppige, alvorlige (immunundertrykkelse).
• Psykisk: Depression (50-80 %), angst, kognitiv påvirkning, irritabilitet, psychose (sjældent).
• Andre: Hirsutisme/akne (androgenoverproduktion fra binyre), menstruationsforstyrrelser, lavt libido, ødemer, mainate (let sårbar hud), acanthosis nigricans.

Årsager

• Endogen ACTH-afhængig (Cushings sygdom): Hypofyseadenom (mikroadenom < 10 mm typisk).
• Endogen ACTH-uafhængig: Binyreadenom (godartet), binyrecarcinom (malignant), primær binyrehyperplasi (sjælden).
• Ektop ACTH-sekretion: Småcellelungekræft, thymuscarcinom, carcinoider, pankreas NET.
• Iatrogen (hyppigst overhovedet): Langvarig systemisk glukokortikoidbehandling (prednisolon > 7,5 mg/dag > 3-4 uger), intraartikulære injektioner, inhaleret steroid (høje doser), hudsalver (store arealer).

Diagnostik – trinvis algoritme

Screening (høj sensitivitet):

1. Sen nattesaliva-cortisol (midnat): > 150-200 nmol/L (laboratorieafhængigt) – meget sensitivt/specifikt. 2 målinger på separate nætter.
2. 24-timers urin for frit cortisol (UFC): > 2-3 gange øvre referencegrænse. 2-3 indsamlinger.
3. 1 mg dexamethason-hæmningstest (om natten): Dexamethason 1 mg kl. 23, cortisol kl. 8 næste morgen. Normal: < 50 nmol/L. Ved Cushing: ikke hæmmet.

Mindst 2 af 3 positive tests kræves for at fortsætte.

Differentiering (hvorfor?):

1. Plasma ACTH (kl. 8-9, fastende):
   • Lavt/under målegrænse → ACTH-uafhængig (binyretumor). → CT binyre.
   • Normal/højt → ACTH-afhængig. → MR hypofyse + petrosale sinus sampling (IPSS) for at skelne hypofyse (Cushings sygdom) fra ektop kilde.
2. CRH-test / DES-test: Supplerende ved usikker MR.
3. Billeddiagnostik: MR hypofyse (3T, dynamisk kontrast) – finder mikroadenom i 60-70 %. CT binyre (tyndskiv) ved ACTH-uafhængig.

Behandling

Cushings sygdom (hypofyseadenom)

• 1. valg: Transsfenoidal kirurgi (endoskopisk/mikroskopisk). Succesrate 75-85 % ved mikroadenom, 50-60 % ved makroadenom. Udføres af erfaren neurokirurg.
• Post-op overvågning: Cortisol dag 1-2 (lavt = kur), herefter tapering af hydrokortison over måneder (binyrer atrofieret).
• Recidiv / persistens: Gentagen kirurgi, bestråling (stereotaktisk / fraktioneret), medicin (pasireotid, kabergolin, ketoconazol, osilodrostat).
• Bilateral binyrektomi (sidste udvej): Livslang Addison-behandling. Nelson's syndrom risiko (hypofysetumorvækst).

Andre former

• Binyreadenom: Laparoskopisk binyrektomi (unik lateralt).
• Ektop ACTH: Behandl primærtumor.
• Iatrogen: Tapering af glukokortikoid (langsomt, over måneder) under overvågning.

Langvarig efterfølgning

• Endokrinologisk: Cortisol, ACTH, elektrolyter, glukose, lipid, blodtryk, knogletæthed (DXA), psykiatrisk vurdering.
• Kardiovaskulær risikostyring (aggressiv behandling af hypertension, diabetes, dyslipidæmi).
• Kvalitet af liv / psykisk sundhed – ofte forbigået, men vigtig.