Nedsat plasmatisk osmotisk tryk: Årsager, mekanismer & kliniske effekter

Plasmats osmotiske tryk (onkotisk tryk) bestemmes primært af plasmaproteiner, især albumin. En fald fører til væskeskift fra intravaskulært til interstitielt rum → ødem, reduceret effektiv cirkulerende volumen og potentiel organ-hypoperfusion.

Vigtigste årsager & mekanismer

1. Hypoalbuminæmi (Mest almindelig)

• Nedsat syntese: Alvorlig leversygdom (cirrhose, hepatit), undernæring/proteindræv, malabsorption.
• Øget tab: Nefrotisk syndrom (glomerulær skade → proteinuri), protein-tabende enteropati (intestinal lymphangiektasi, IBD), alvorlige brændsår, eksudative sår.
• Hemodilution: Overhydrering (ekscessive IV-væsker, SIADH, hjerteinsufficiens), graviditet.

2. Overhydrering / Hemodilution

• Eksces frit vandindtag (psychogen polydipsi, iatrogen).
• Forværret vandudskillelse: SIADH, nyresvigt, hjerteinsufficiens (reduceret renal perfusjon).
• Resultat: Fordunnelse af alle plasmasolutter (proteiner, elektrolytter) → nedsat osmotisk tryk.

3. Elektrolyttab

• Natrium, kalium, chlorid bidrager til osmotisk tryk (dog mindre end proteiner).
• Tab: Stærk svedning, diarré, opkastning, nasogastrisk suktion, diuretika (løkke/thiazid), binsyge-insufficiens.
• Hyponatriæmi er mest klinisk signifikant.

4. Øget kapillær permeabilitet

• Inflammation (sepsis, SIRS), brændsår, traumer, anaflaxi, pankreatitis.
• Endotheliale gaber → plasmaproteiner lækkes til interstitiet → intravaskulært proteintab + interstitielt onkotisk tryk stiger → væskeekstravasation.

5. Infusion af hypotone/kolloid-fattige væsker

• Store volumener D5V, 0,45% NaCl, eller krystalloider uden albumin.
• Fordunner direkte plasmaproteiner og elektrolytter.

Kliniske konsekvenser

• Ødem: Perifer (afhængigt), pulmonalt (hvis alvorligt), ascites, pleuraleffusion.
• Reduceret effektiv cirkulerende volumen: Udløser kompensatorisk RAAS & ADH-aktivering → natrium/vand-retention → forværrer ødem.
• Organ-hypoperfusion: Nyre (præ-renalt AKI), tarm (iskæmi), hjerne (forvirring).
• Forstyrret medicinfordeling: Ændret distributionsvolumen for protein-bundne lægemidler.

Diagnostisk tilgang

1. Serum-albumin, total protein, elektrolytter.
2. Urin protein/kreatinin-ratio (nefrotisk syndrom).
3. Lever-syntese-funktion (INR, bilirubin, trombocyter).
4. Volumen-status-vurdering (JVP, hudturgescens, ødem, hemodynamik).
5. Beregnet plasmatisk onkotisk tryk (hvis tilgængelig) eller estimering: ~2,1 × albumin (g/dL) + 0,16 × globulin (g/dL) mmHg.

Behandlingsprincipper

• Behandl underlying årsag (diuretika ved overbelastning, albumin ved alvorlig hypoalbuminæmi med ødem, stop skadelige væsker).
• Albumin-infusion indikeret ved: spontan bakteriel peritonitis, storvolumen-paracentese, hepatorenalt syndrom, alvorlige brændsår – ikke ved asymptomatisk hypoalbuminæmi.
• Væskebegrænsning ved SIADH/hyponatriæmi.
• Næringsmæssig support ved undernæring.