Intrakranielt tryk (ICP) håndtering: Medicinske og kirurgiske strategier

Forhøjet ICP (>20–25 mmHg) er en neurokirurgisk akut tilstand. Behandlingen målretter cerebrale perfusions tryk (CPP = MAP − ICP) >60–70 mmHg gennem en trinvis tilgang.

Trinvis medicinsk håndtering

1. Første linje (Generelle foranstaltninger):
   • Hovedende 30° (forbedrer venøs drænage).
   • Neutral hovedstilling (undgå rotation/flektion).
   • Normotermi (feber ↑ metabolsk efterspørgsel).
   • Sedation/analgesi (propofol, midazolam, fentanyl) – reducer CMRO₂.
   • Anfaldsprofylaxe (levetiracetam).
   • Normokapni (PaCO₂ 35–45 mmHg); undgå hyperventilation (↓CBF) undtagen som kort bro.
2. Anden linje (Osmoterapi):
   • Mannitol 20%: 0,25–1 g/kg IV q4–6t; mål serum osmolalitet <320 mOsm; overvåg nyrefunktion.
   • Hypertont salt (HTS): 3% (250 mL bolus) eller 23,4% (30 mL via central linje); mål Na⁺ 145–155 mEq/L; foretrukket hvis hypotensiv.
3. Tredje linje (Refraktær ICP):
   • Barbiturat koma (thiopental/pentobarbital) – burst suppression EEG; hemodynamisk support nødvendigt.
   • Moderat hypotermi (32–34°C) – kontroversielt; langsom genopvarmning.
   • Høje doser steroid – kun for vasogenic ødem (tumor, absces); kontraindiceret ved traumatisk hjerneskade (CRASH forsøg).

CSF-afledning

• EVD (Ekstern Ventrikulær Dræn): Guldstandard for overvågning + drænage; nul ved foramen of Monro.
• Lumbal dræn: Kommunikerende hydrocephalus; kontraindiceret hvis masselesion (herniation risiko).
• Shunt (VP, VA, LP): Permanent afledning.

Kirurgisk dekompression

• Dekompressiv kraniektomi: Fjern benflak (≥12 cm diameter) → dura åbnet ± duraplastik. For malign MCA infarkt, alvorlig TBI, refraktær ICP.
• Endoskopisk tredie ventrikulostomi (ETV): Bund af 3. ventrikel → stoma til basale cisterner. For obstructiv hydrocephalus (akveduktstenose, tekta glioma).

Overvågning

• Invasiv: Intraparenkymatøs (Codman), intraventrikulær (EVD), subdural.
• Ikke-invasiv: Optisk nervskede diameter (US), TCD pulsatilitet indeks, klinisk (pupiller, GCS).