Malaria: Patofysiologi, kliniske træk, transmission og behandling

Malaria er en livstruende myggemedfødt sygdom forårsaget af Plasmodium-parasitter. Fem arter inficerer mennesker: P. falciparum (mest alvorlig), P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi.

Transmissionscyklus

1. Inficeret hun Anopheles-myge tager blodmåltid → injicerer sporozoiter.
2. Sporozoiter → lever (hepatocytter) → ekso-erythrocytær schizogoni (5–16 dage) → tusinder af merozoiter frigivet.
3. Merozoiter invaderer erythrocytter → erythrocytær cyklus (48t for falciparum/vivax/ovale; 72t for malariae; 24t for knowlesi):
   • Ring → trofozoit → schizonto → revne → frigivelse af merozoiter + affaldsstoffer (hemozoin, GPI-ankere) → feber/rydder.
   • Nogle differentierer til gametocytter (seksuelle former) → optages af myge.
4. I mygens tarm: gametocytter → gameter → zygot → ookinete → oocyst → sporozoiter → salivary kirtler.

Kliniske manifestationer

Ukompliceret Malaria

• Paroxysmal feber: Kold fase (rydder, rister) → Varm fase (høj feber, 40°C+) → Sved-fase (afkøling, sved).
• Cyklus-periodicitet: Tertian (48t — falciparum, vivax, ovale), Quartan (72t — malariae).
• Hovedpine, myalgi, artralgi, kvalme, opkastning, diaré.

Alvorlig Malaria (Primært P. falciparum)

• Cerebral malaria (ændret bevidsthed, anfall, koma).
• Alvorlig anæmi (hæmolyse + undertrykt erythropoese) — Hb <5 g/dL.
• Acidose (laktat), hypoglykæmi, akut njerskade, ARDS, DIC, leverdysfunktion.
• Blackwater fever: Massiv intravaskulær hæmolyse → hemoglobinuri (mørk urin), nyresvigt.

P. vivax/ovale Specifika

• Hypnozoiter (dormante leverformer) → recidiver uger–år senere.
• Primaquin/tafenoquin nødvendig for radikal kur (test G6PD først).

Diagnostik

• Guldstandard: Giemsa-farvede tynde/tykke blodudstryg (art-bestemmelse, kvantificering).
• Hurtige diagnostiske tests (RDT'er): HRP2 (falciparum), pLDH/aldolase (pan-art). 15 min; feltdistribuerbare.
• PCR: Høj følsomhed; art-ID; lav parasitemi; ikke point-of-care.

Behandling (WHO-retningslinjer)

• Ukompliceret falciparum: ACT (artemisinin-baseret kombinationsterapi) — artemether-lumefantrin, artesunat-amodiaquin, dihydroartemisinin-piperaquine.
• Alvorlig malaria: IV artesunat (foretrukket) eller kinidin; + bredspektret antibiotika; ICU-pleje.
• Vivax/ovale: Klorokin (hvis følsom) + primaquin/tafenoquin (radikal kur).
• Graviditet: ACT i 2./3. trimester; kinidin+clindamycin i 1.; undgå primaquin.

Forebyggelse

• Vektorkontrol: ITN'er (insekticid-behandlede nete), IRS (indendørs residualspraying), larvekontrol.
• Kemoprofylaxe for rejse: atovaquon-proguanil, doxycyklin, mefloquin, tafenoquin.
• RTS,S/AS01 (Mosquirix) vaccin: WHO-anbefalet til børn i moderat-høj transmissionsområder (↓alvorlig malaria ~30%).

Malaria forbliver en førende global dodsårsag (>600.000 dødsfald/år, mest afrikanske børn). Tidlig diagnose og hurtig ACT redder liv.