Cerebral venøs trombose (CVT): Årsager, genkendelse og behandling

Cerebral venøs trombose (CVT) er en sjælden, men potentielt forherligende apopleksi-underform – udgør 0,5–1% af alle apopleksi, men rammer uafhængigt unge voksne, især kvinder. Et koagulum i de dure venøse sinusser eller kortikale vener forhindrer cerebrale afstrømning, hæver intrakranielt tryk og forårsager iskæmi, blødning eller begge dele. Tidlig genkendelse ændrer udfald.

Risikofaktorer: Virchows triade i hjernen

Hyperkoagulerbare tilstande

• Genetiske: Faktor V Leiden, protrombin G20210A, protein C/S/antitrombin-mangel.
• Opnåede: Antifosfolipid-syndrom, kræft, nefrotisk syndrom, myeloproliferative lidelser.

Hormonelle indflydelser (Stor driver hos kvinder)

• Østrogen-indholdende kontracepiva (p-piller, plaster, ringe) — 3–6× risikostigning.
• Hormonersatnings-terapi.
• Graviditet og efterfødselsperiode (især puerperium — højeste risikoperiode).

Infektioner og inflammation

• Mastoidit, sinusit, meningitis (direkte udstrækning eller septisk tromboflebit).
• Inflammatorisk tarm-sygdom, Behçets sygdom, SLE, vaskulit.

Mekaniske og iatrogene

• Hovedtraume, neurokirurgi, lumbalpunktion.
• Dehydrering, forlænget immobilisering.

Klinisk præsentation: Kamæleon-lignende

Opståen: akut (timer), subakut (dage–uger) eller kronisk (uger–måneder).

Kernesymptomer

• Hovedpine: Til stede i >90%. Ofte progressiv, værre liggende eller ved Valsalva, kan være tordenklap.
• Kvalme/opkastning: Fra forhøjet ICP.
• Anfald: Fokale eller generaliserede — 30–40% ved præsentation.
• Synsforandringer: Sløret, dobbelttse, transient obscurationer, papilledema ved funduskopi.
• Fokale deficitter: Hemiparese, afasi, hemisensorisk tab (fra venøs infarkt/blødning).
• Ændret bevidsthed: Forvirring, obtundation, koma i alvorlige tilfælde.

Diagnostik: Billeddiagnostik er afgørende

• MRI/MRV (magnetisk resonans venografi): Guldstandard. Visualiserer direkte trombe, flow-voids, ødem, blødning.
• CT-venografi (CTV): Hurtigere, bredt tilgængelig. Udmærket til akut indstilling. Stråle/kontrast-overvejelser.
• Ikke-kontrast CT: Ofte normal tidligt; kan vise indirekte tegn (ødem, blødning, "cord sign").
• Lumbalpunktion: Forhøjet åbningstryk (>25 cm H₂O); kan vise erythrocytter hvis blødende. Kontraindikeret ved masse-effekt/hernierings-risiko.

Behandling: Multimodal og akut

Antikoagulation: Hjørnesten

• Akut: Vægt-baseret LMWH (enoxaparin) eller UFH (hvis nyrsvigt, behov for hurtig omvendelse).
• Overgang: Warfarin (INR 2–3) eller DOAC (rivaroxaban, apixaban — voksende evidens).
• Varighed: 3–6 måneder for provozet; 6–12+ måneder for uprovozet/recidiv/trombofili. Uendelig for høj-risiko trombofili (APS, homozygote mutationer).
• Selv med blødning: Antikoagulation stadig indikeret – forbedrer udfald. Neurokirurgisk konsultation ved masse-effekt.

Endovaskulær intervention

• Mekanisk trombektomi, lokal trombolyse eller stenting til: klinisk forværring trods antikoagulation, stor trombe-belastning, truende herniation.
• Specialiserede centre kun.

Symptom- og komplikations-håndtering

• Antianfalds-medicin (profylaktisk hvis supratentoriell læse; terapeutisk hvis anfald).
• ICP-kontrol: hovedhævning, acetazolamid, hyperosmolær terapi, steroid (vaskulært ødem).
• Behandl underliggende årsag: antibiotika til infektion, immunundertrykkelse til autoimmun, kontracepiv-skift.

Prognose

• 80%+ opnår funktionel selvstændighed (mRS 0–2) med tidlig behandling.
• Rest: hovedpine (almindeligt), anfald, kognitive deficitter, synsforringelse.
• Mortalitet: ~5–10% (højere ved højere alder, koma, blødning, kræft, forsinket diagnostik).
• Recidiv: 2–5% pr. år uden antikoagulation; lavere på det.

Forebyggelse

• Trombofili-opklaring efter første CVT; rådgivning om kontracepiv-alternativer (progestin-kun, kobber-IUD).
• Hurtig behandling af hoved/hals-infektioner.
• Hydrering, mobilisering perioperativt, kompressionsstrømper hvis immobiliseret.
• Graviditets-planlægning: antikoagulations-profylaxe i høj-risiko kvinder.

CVT er en medicinsk nødstand. "Værste hovedpine i livet" + fokale tegn + risikofaktorer = billeddiagnostik akut. Vinduet for intervention er smalt; omkostningen af forsinkelse er permanent invaliditet eller død.