At høre stemmer hos ældre: Alzheimer, Lewy Body & andre årsager

Prævalens & betydning

Auditive hallucinationer (AH) forekommer hos 10–20% af Alzheimer-patienter, typisk i moderater til alvorlige stadier. Ved Demens med Lewy Legemer (DLB) er visuelle hallucinationer en kerneegenskab; auditive hallucinationer er mindre almindelige men mulige. Nyt debuterende psykiatri hos en ældre patient er en medicinsk nødsituation indtil det modsatte er bevist.

Differentialdiagnostik

Årsag	Hallucination karakter	Associerede træk
Alzheimer sygdom	AH: stemmer der kommenterer, samaler; ofte sent stadium	Hukommelsestab, anomi, visuospatiale deficitter, apraksi
Demens med Lewy Legemer (DLB)	Visuelle (dannede, detaljerede) > auditive; svævende kognition	Parkinsonisme, REM søvn adfærdsforstyrrelse, alvorlig neuroleptisk følsomhed
Parkinsons demens	Visuelle > auditive; efter år med motorsymptomer	Bradykinesi, rigiditet, tremor; dopaminerge med kan indføre
Vaskulær demens	Variabel; post-stroke psykiatri	Trinvis nedgang, fokale neurologiske tegn, hvid substans sygdom
Medicin toksicitet	AH, visuelle, taktile	Antikolinergika, dopaminerge, steroidier, opioider, benzodiazepiner, H2-blokkere
Delirium	Akut, svævende, visuelle > auditive	Infektion, metabolisk forstyrrelse, medicin, hypoksi; opmærksomhedsforstyrrelse
Primær psykiatrisk	AH (kommenterende, befalende)	Sen-debut skizofreni, lidelsesforstyrrelse med psykiatriske træk
Sansemæssig deprivations	AH (musikaliske, stemmer) – høretab	Charles Bonnet syndrom (visuelle); musik øre syndrom
Stof	Afvænnelse (alkohol, benzos), forgiftning (stimulantia)	Rystelse, autonom instabilitet, agitation

Evalueringstrin

1. Sikkerhed: Befalende hallucinationer → risiko for skade på sig selv/andre?
2. Anamnese: Debut, varighed, indhold, udløsere, medicin, stoffer, søvnmønstre.
3. Fysisk/Neurologisk: Vitals, kraniale nerver, motorik, gang, kognition (MoCA, MMSE).
4. Lab: CBC, CMP, TSH, B12/folat, RPR, HIV, urin toksikologi, EEG ved anfallsmistanke.
5. Scanning: MRI hjerne (atrofi mønster, vaskulære laesioner, masse).
6. Medicin gennemgang: BEERS kriterier; antikolinergisk byrde skala.

Behandling

• Behandl underliggende årsag: Infektion, metabolisk forstyrrelse, medicinjustering (reducer antikolinergika, reducer dopaminerge).
• Ikke-farmakologisk: Beroligelse, omdirigering, reducer sansemæssig overbelastning, høreapparater (hvis høretab), struktureret rutine.
• Antipsykotika (hvis belastende/farlige):
  • Kvetiapin (start 12,5–25 mg HS) – laveste EPS risiko.
  • Pimavanserin (FDA-godkendt til PD psykiatri) – ingen D2-blokade.
  • Klozapin (refraktære tilfælde) – kræver overvågning.
  • UNDGÅ typiske antipsykotika (haloperidol) – alvorlig EPS, NMS risiko i DLB/PD.
• Kolinerge hæmmere (donepezil, rivastigmin) – kan reducere hallucinationer i AD/DLB.

Plejernetværk support

• Valideringsterapi: "Jeg hører du hører stemmer. Det må være skræmmende."
• Sikkerhedsplan for befalende hallucinationer.
• Pausepålejning, supportgrupper (Alzheimer-foreningen, Lewy Body Demens Foreningen).

Nye psykiatriske symptomer hos en ældre kræver akut medicinsk evaluering. Antag ikke det er "bare demens."