Fistel-ligatur: Kirurgisk teknik, tilgange og resultater

Hvad er fistel-ligatur?

Fistel-ligatur er en kirurgisk procedure, der afbinder (ligaturer) en abnorm fistelgang, der forbinder to epiteliserede overflader – såsom tarm til urinblære, tarm til hud eller tarm til skede – for at lukke kommunikationen og forhindre lekage af indhold.

Indikationer

• Enterovesikal fistel (tyk/tarm til urinblære) – divertikulit, Crohns, kræft, strålebehandling
• Enterokutan fistel – postoperativt, traume
• Enterovaginal / rectovaginal fistel – fødselsrelateret traume, Crohns, strålebehandling
• Enteroenterisk fistel – Crohns, postoperativt forband
• Mislykket konservativ behandling (nil per os, TPN, oktreotid, perkutan drenage)

Kirurgiske trin

1. Eksponering og identifikation: Lokaliser fistelgangen, ofte med intraoperative methylenblå, fluoroskopi eller præoperativ billeddiagnostik (CT-fistulogram, MRI).
2. Dissektion: Mobiliser de involverede organer tilstrækkeligt for at omringegangen.
3. Ligatur: Placer en snor (optagelig: Vicryl, PDS; eller ikke-optagelig: silke) omkring fistelgangen ved dens oprindelses-/indgangspunkt.
4. Division (valgfri): Gangen kan divideres mellem ligaturer eller lades intakt, hvis ligatur alene sikrer lukning.
5. Reparation af organskader: Primær lukning af tarm/urinblære/skedevæg i to lag.
6. Interponering (ofte): Omentum-flap eller peritoneum-flap mellem reparerede overflader for at reducere recidiv.
7. Drenage: Lukket suge-dren ved siden af reparationen.

Kirurgiske tilgange

Tilgang	Indikationer	Fordele	Ulemper
Åben	Komplekse, store, bestrålede, reopererede felter	Maksimal eksponering, taktil feedback	Stort snit, længere genoptræning
Laparoskopisk	Udvalgte simple fisteler, dygtig MIS-kirurg	Mindre smerte, hurtigere genoptræning, kosmesis	Teknisk krævende; begrænset taktil
Robotter	Komplekse bækkenfisteler (rectovaginal, vesikovaginal)	Ledrede instrumenter, 3D-syn, fin snuring	Omkostninger, tid, tilgængelighed
Endoskopisk (via kolonoskop/cystoskop)	Små, tilgængelige indre åbninger	Intet snit	Lav succesrate for komplekse/lange gange

Resultater og risici

• Succesrate: 70–90% ved første forsøg (højere med omentum-interponering, sundt væv, ingen aktiv inflammation).
• Risici: Recidiv, anastomoselekage, infektion, blødning, organskade, forbandstilstand, stomaoprettelse hvis reparation mislykkes.
• Mortalitet: Lav (<2%), men højere ved undernæringsstilstand, sepsis eller kræftpatienter.

Vigtig princip

Kontroller sepsis først. Optimer ernæring (TPN), behandle aktiv inflammation (steroider/biologika ved Crohns), dræner abcæsser. Elektiv ligatur i et rent, velnæret felt giver bedste resultater.