Mestring af psykoterapi SOAP-noter: En omfattende guide

Præcis dokumentation af en patients psykiske sygdom er et krav for en mental sundhedsfagperson. At vide, hvordan man skriver psykoterapi SOAP-noter, hjælper dig med effektivt at gentage, hvad der har fundet sted under terapisessioner med klienter. SOAP står for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Gode psykoterapi-noter bekræfter leveringen af specificerede tjenester, giver ansvarlighedsforpligtelse og understøtter kliniske beslutninger. At lære at skrive SOAP-noter er let efter lidt øvelse og koncentration. Som rådgiver, når du begynder at arbejde med din klient, spørg dig selv: hvad er din klients mental sundhedsbehov, og hvordan kan de opfyldes.

Instruktioner

1. Få information fra klientens synsvinkel. I "Subjektiv"-delen af psykoterapi SOAP-noter samler du information fra din klient og klientens betydningsfulde andre. Dette dataindsamlingsafsnit handler om at få information om din klients følelser, planer, bekymringer, mål, tanker, alvorligheden af problemet og hvordan det påvirker menneskerne omkring din klient.
2. Vær objektiv i dine observationer. "Objektiv"-delen af dine SOAP-noter indebærer at dokumentere, hvad du har observeret, da du så på din klient under sessioner. Objektiv information er faktuel information om din klient. Når du objektivt skriver om din klient, brug termer i dine noter, der kan ses, lugtes, høres, måles eller tælles. Giv information om eksterne rapporter fra andre terapeuter, testresultater og medicinske journaler.
3. Begynd at vurdere din klients situation. I "Vurdering"-elementet af psykoterapi SOAP-noter viser du, hvordan den subjektive og objektive information om din klient tolkes, formuleres og reflekteres over. Skriv dine noter som en psykiatrisk diagnose. Inkludér information om, hvorfor du "includerede" eller "udelukkede" en diagnose. Dette afsnit læses af andre fagfolk og skal indeholde tilstrækkelige data til at hjælpe deres forståelse af dine fund i forhold til din klient.
4. Sæt en behandlingsvej. "Plan"-delen tillader dig at dokumentere en måde at behandle din klient på. Der er to dele at adressere i "Plan" i dine psykoterapi SOAP-noter: "Handlingsplan" og "Prognose". Inkludér i "Handlingsplan" datoen for næste aftale, uddannelsesmæssige instruktioner, interventioner brugt under sessioner, behandlingsfremskridt og næste sessioners behandlinger. "Prognose"-afsnittet indeholder en prognose for, hvad klienten vil opnå af din diagnose og behandling, såvel som klientens motivation for at fortsætte med behandling.