B-celle lymfom: Typer, diagnostik og moderne behandlingsgennembrud

B-celle lymfomer er ondartede sygdomme af antistoft-producerende B-lymfocytter. De udgør ca. 85 % af non-Hodgkin lymfomer (NHL) og inkluderer Hodgkin lymfom (HL). Incidens: ca. 80.000 NHL og 8.500 HL tilfælde årligt i USA.

Vigtigste undertyper (WHO klassifikation)

Agressive (hurtigvoksende)

• Diffust stor B-celle lymfom (DLBCL): Mest almindelig NHL (~30 %). Helbredelig med R-CHOP (rituximab + cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednison). Undertyper: GCB vs. ABC (prognostisk); dobbelt-hit (MYC+BCL2/BCL6) = høj risiko.
• Højgradigt B-celle lymfom (HGBL): Dobbelt/triple-hit, NOS. Intensive regimer (DA-EPOCH-R, R-CODOX-M/IVAC).
• Burkitt lymfom: MYC translocation. Meget aggressivt; helbredelig med dosis-intensiv kemoterapi (CODOX-M/IVAC, hyper-CVAD). Endemisk (malaria/EBV), sporadisk, immunforsvaret-associeret.
• Primært mediastinalt stort B-celle lymfom (PMBCL): Unge kvinder, thymus oprindelse. DA-EPOCH-R foretrukket (undgår mediastinal bestråling).

Indolente (langsomt voksende)

• Follikulært lymfom (FL): Mest almindelig indolent (~20 % NHL). t(14;18) BCL2. "Watch-and-wait" ved lav tumormængde; anti-CD20 ± kemo/lenalidomid ved behandling. Transformation til DLBCL (~2–3 %/år).
• Marginalzonelymfom (MZL): Ektranodalt (MALT), nodalt, milt. H. pylori+ gastrisk MALT → antibiotika først.
• Kronisk lymfocytær leukæmi / Små lymfocytært lymfom (CLL/SLL): Samme sygdom; blod vs. lymfeknuder. BTK-hæmmere (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib), BCL2-hæmmer (venetoclax) ± anti-CD20. Tidsbegrænsede venetoclax-baserede regimer fremmer.
• Lymfoplasmocytært lymfom / Waldenstrøm makroglobulinæmi: IgM paraprotein. BTK-hæmmere, proteasom-hæmmere, anti-CD20.

Hodgkin lymfom (HL)

• Klassisk HL (cHL): Reed-Sternberg celler. Undertyper: nodulær sklerose, blandet cellularitet, lymfocyt-rig, lymfocyt-deplet.
• Nodulært lymfocyt-prædominant HL (NLPHL): "Popcorn" celler (LP celler). Indolent.
• Helbredelig i >85 % (tidlig) og >75 % (avanceret) med ABVD ± brentuximab vedotin, eskaleret BEACOPP, PD-1 hæmmere (recidiv).

Diagnostik og stadiering

• Ekscisions-/incisionsbioptik (kernnålbioptik utilstrækkelig til arkitektur)
• IHC: CD20, CD10, BCL2, BCL6, MUM1, Ki-67, MYC, Cyclin D1, CD5, CD23, CD30, CD15, PAX5, ALK
• Flowcytometri (CLL/SLL, MCL)
• FISH: MYC, BCL2, BCL6, CCND1, TP53
• Stadiering: PET-CT (Deauville score), knoglemarvsbioptik (indolent, avanceret aggressiv), LDH, HIV, HBV, HCV

Moderne behandlingsparadigmer

• Immunokemoterapi: Anti-CD20 (rituximab, obinutuzumab) + kemoterapi rygrad
• Målrettede midler: BTK-hæmmere (CLL, MCL, WM, MZL), BCL2-hæmmer (venetoclax – CLL, FL), PI3Kδ-hæmmere (idelalisib, copanlisib, duvelisib – toksicitetsbekymringer), EZH2-hæmmer (tazemetostat – FL, EZH2 mut)
• Cellulær terapi: CAR-T (axi-cel, tisa-cel, liso-cel, brexu-cel) – recidiv/refraktær DLBCL, FL, MCL, PMBCL. Bispecifikke (glofitamab, epcoritamab, mosunetuzumab) – off-the-shelf, udendørs.
• Bestrailing: Konsolidering (tidlig HL, PMBCL), palliativ, involveret felt
• Stamcelletransplantat: Autolog (konsolidering aggressiv, recidiv); Allogen (recidiv post-auto, høje risikofaktorer)

Overlevelse

Langsigtede risikoer inkluderer sekundære kræfter (AML/MDS, faste tumorer), hjerte-kar-sygdomme, endokrine dysfunktioner, infertilitet og psychosociale sekvæler. Risikojusteret overvågning er essentielt.