Hysterektomi ved livmoderhalskræft: Typer, indikationer og multimodale behandling

Hysterektomi er en primær behandling for tidlig stadie livmoderhalskræft, men det er ikke den eneste mulighed. Den kirurgiske tilgang afhænger af FIGO-stadie, frugtbarhedsønsker og patientspecifikke faktorer. Multimodal terapi optimerer resultater.

Livmoderhalskræft stadiering (FIGO 2018) og kirurgisk rolle

Stadie	Beskrivelse	Primær behandling
IA1	Mikroskopisk invasion <3 mm dyb, <7 mm bred	Konbiopsi (frugtbarhedsbevarende) eller simpel hysterektomi
IA2	3–5 mm invasion, <7 mm bred	Radikal hysterektomi + pelvic lymfadenektomi
IB1	Synlig laesion ≤2 cm	Radikal hysterektomi + pelvic lymfkirtler ± sentinel lymfekirtel
IB2	2–4 cm	Radikal hysterektomi + pelvic lymfkirtler eller kemoradiation
IB3	>4 cm	Kemoradiation foretrækkes; kirurgi i udvalgte tilfælde
IIA	Øvre to tredjedele af vagina	Kemoradiation standard
IIB–IV	Parametrial involvering eller udover	Kemoradiation (kirurgi ikke primær)

Typer af hysterektomi

Simpel (total) hysterektomi

• Fjerner livmoderen og livmoderhalsen.
• Æggestokke og livmodergange bevares medmindre andet er indikeret.
• Indikeret til stadie IA1 (uden lymfovaskulær rumplads invasion), udvalgte IA2.
• Tilgange: vaginal, laparoskopisk, robotter, abdominal.

Radikal hysterektomi (Wertheim–Meigs)

• Fjerner livmoderen, livmoderhalsen, øvre 1–2 cm af vagina, parametrier, livmodersakralbånd og pelvic lymfkirtler.
• Klassificeret efter Piver–Rutledge typer I–V (stigende radikalitet); Type III er standard.
• Nervesparende teknikker bevarer autonom indervation (blærefunktionen og seksuel funktion).
• Sentinel lymfekirtel (SLN) kortlægning reducerer risiko for lymfødem.

Modifieret radikal hysterektomi

• Mindre parametrial resektion; til udvalgte små IB1-tumorer.
• Tilbyder bedre funktionsresultater.

Adjuvante terapier

• Sedlis-kriterier (efter radikal hysterektomi): Lymfovaskulær rumplads invasion + dyb stromalinvasion + stor tumor → adjuvante radiation ± kemoterapi.
• Positive resektionskanter eller lymfkirtler: Kemoradiation (cisplatin-baseret).
• Neoadjuvante kemoterapi + kirurgi: Undersøgelsesmæssigt til IB2/IIA.

Frugtbarhedsbevarende muligheder

• Konbiopsi eller trachelektomi: Til stadie IA1 (ingen LVSI), IA2, IB1 (<2 cm).
• Krav: Ingen LVSI, negative lymfkirtler, opfylder tumorstørrelsekriterier, patientforpligtelse til overvågning.
• Graviditetsrater: 50–70%; livmoderhalsencerkage ofte nødvendig; fødsle med kejsersnit.

Minimalinvasiv kirurgi (MIS) kontrovers

• LACC-forsøget (2018): MIS radikal hysterektomi forbundet med værre sygdomsfri og samlet overlevelse vs. åben kirurgi.
• Nuværende vejledning: Åben tilgang foretrækkes til radikal hysterektomi; MIS acceptabel til simpel hysterektomi.
• Løbende forskning i teknikmodifikationer (vaginal lukning, brug af livmodermanipulator).

Beslutningstagning

En multidisciplinær tumorkonferens (gynekologisk onkologi, stråleonkologi, medicinsk onkologi, patologi, radiologi) evaluerer stadie, billeddiagnostik, patologi, komorbiditeter, frugtbarhedsmål og patientværdier for at anbefale den optimale tilgang.

Hysterektomi forbliver kurativ for tidlig livmoderhalskræft. Kirurgisk teknik, kirurgens volumen og integration med adjuvante terapier bestemmer resultaterne.