Behandling af livmoderkreft: Kirurgi, strålebehandling og systemisk terapi efter stadie

Livmoderkreft (EC) er den hyppigst forekommende gynækologiske kræftform i udviklede lande. Behandlingen er stadie- og histologidrevet, vejledt af NCCN/ESGO/FIGO-retningslinjer.

Stadiering (FIGO 2009, opdateret 2023 med molekylær integration)

• Stadie I: Begrænset til livmoderen (IA <50% myometrial invasion, IB ≥50%).
• Stadie II: Cervikal stromainvasion.
• Stadie III: Lokal/regional spredning (IIIA serosa/adnexer, IIIB vagina/parametrier, IIIC pelvicke/para-aortale lymfeknuder).
• Stadie IV: Blære/tarmmukosa (IVA), fjernmetastaser (IVB).

Molekylær klassifikation (TCGA / ProMisE) – vejleder adjuvans terapi

• POLE-ultramuteret: Fremragende prognose; ingen adjuvans terapi nødvendig.
• MMR-defekt (MSI-H): Lynch-syndrom screening anbefalet; immunterapi-responsiv.
• p53-abnormal (p53abn): Dårligste prognose; aggressiv kemo-strålebehandling.
• Intet specifikt molekylært profil (NSMP): Intermediær; risikostratificeret ved klinisk-patologiske faktorer.

Behandling efter modalitet

Kirurgi (Hjørnesten for stadier I–III)

• Total hysterektomi + bilateral salpingo-oforektomi (BSO) – laparoskopisk/robotassisteret foretrukket.
• Sentinel-lymfeknude-kortlægning (SLN) (ICG/technetium) ± pelvine/para-aortale lymfadenektomi (efter risiko).
• Omentektomi for serøs/clear cell, højtgradigt, eller peroperativ mistanke.
• Fertilitetssparende (progestin-IUD ± oral) for udvalgte stadie IA, grad 1, ingen LVSI, fertilitetsønske.

Strålebehandling

• Vaginal brachiterapi (VBT): Standard for stadie I–II intermediær risiko; færre GI-toksiciteter end EBRT.
• Ekstern strålebehandling (EBRT): Pelvin ± para-aortal for stadie IIIC, højt risiko I/II, positive resektionskanter.
• IMRT/VMAT: Skåner tarm, blære, benmarg.

Systemisk terapi

• Kemoterapi: Karboplatin/paklitaxel (hver 3. uge × 6) for stadie III–IV, højt risiko I/II, serøs/clear cell.
• Immunterapi: Pembrolizumab + kemo for dMMR/MSI-H avanceret/recidiverende; dostarlimab (anti-PD-1) godkendt.
• Målrettet: Lenvatinib + pembrolizumab for pMMR avanceret (KEYNOTE-775).
• Hormonell: Progestiner (MA, MPA), aromatasehæmmere, tamoxifen – lavgradigt, ER/PR+, recidiverende/metastaseret, ikke-kirurgiske kandidater.

Opfølgning

• Hver 3–6 måneder × 2 år, hver 6–12 måneder × 3 år, derefter årligt: Anamnese, undersøgelse, CA-125 (hvis oprindeligt forhøjet), billeddiagnostik efter risiko.
• Vaginal cuff-overvågning (recidivr risiko).

Multidissiplinært tumørboard (gyn-onk, rad-onk, patologi, genetik) optimerer personaliseret terapi.