Æggestokskræft og diafragma-involvering: Spredningsmekanismer, symptomer og behandlings-indvirkning

Diafragma-involvering ved æggestokskræft repræsenterer avanceret sygdom (stadie III/IV) og ændrer markant kirurgisk planlægning, hvilket kræver thorakalkirurgisk ekspertise. Det sker gennem tre forskellige veje.

Mekanismer for diafragma-spredning

1. Transperitoneal metastasering (Mest almindelig)
   • Maligne celler i ascites-væske bæres af peritonealflydning til højre hemidiafragma (lever-bar-område, højre paracolicke rend → højre diafragma)
   • Implanterer på diafragmatisk peritoneum → invaderer muskel → pleurel involvering
2. Lymfatisk spredning
   • Diafragmatiske lymfaer afleder til posteriore mediastinale og interne mammære knuder
   • Positive diafragmatiske knuder = stadie IIIA1/IIIC
3. Direkte udstrækning
   • Store øvre abdominale/omentale tumører invaderer diafragma direkte
   • Kan penetrere ind i pleurale rum → malign pleural udvældning

Klinisk præsentation

• Højre skulder-spids-smerte (Kehrs tegn): Phrenicus-nerv-irritation (C3–C5)
• Dyspnoe: Pleural udvældning, begrænset diafragma-udfald, lunge-basis-kollapse
• Brystsmerter, hikke, projiceret epigastrisk smerte
• Asymptomatisk: Ofte fundet tilfældigt ved stadiefastsættende CT

Diagnostisk evaluering

• CT bryst/mave/becken: Diafragmatisk tykkelse, nodularitet, pleural udvældning, tab af diafragmatisk fedtplan
• MRI: Overlegen til vurdering af diafragma-muskel-invasion
• PET-CT: Metabolsk aktivitet i diafragmatiske implantater
• Thorakoskopi/VATS: Direkte visualisering, biopsi, pleurel vurdering
• Cytologi: Pleural væske (hvis udvældning) – positiv = stadie IVA

Behandlingsimplikationer

Scenarie	Kirurgisk tilgang	Tværfagligt team
Overfladiske peritoneale implantater	Peritonealt stripping / elektrokoagulation under cytoreduktion	GYN-onk
Fuld-tykkelse diafragma-invasion	Diafragma-resektion + rekonstruktion (mesh, flap)	GYN-onk + Thorakalkirurgi
Malign pleural udvældning	Pleurektomi/dekortikation eller talc-pleurodese	Thorakalkirurgi + GYN-onk
Uresekverbel / ekstensiv	Neoadjuvans kemo → genvurder	Medicinsk onkologi + GYN-onk

Prognostisk betydning

• Diafragma-sygdom = stadie IIIB (peritonealt) eller IVA (pleurelt)
• Fuldstændig resektion (R0) af diafragma-sygdom opnås i ~60–70% på højt-volumen-centre
• R0-resektion af diafragma-sygdom forbundet med overlevelse lignende andre stadie III-steder
• Residual diafragma-sygdom = dårlig prognose

Diafragma-involvering kræver et center med kombineret gynekologisk og thorakalkirurgisk ekspertise. Ufuldstændig resektion kompromitterer overlevelse; for aggressiv resektion uden rekonstruktion risikerer bræk, respiratorisk svigt.