Smertebehandling efter knæalloplastik: Medicin og behandlingsmuligheder

Multimodal analgetika: Standarden i dag

Modern smertebehandling ved total knæalloplastik (TKA) bygger på multimodale regimer – en kombination af lægemiddelklasser og ikke-farmakologiske metoder til at maximere smerteletten, minimere opioidforbruget og accelerere genoptræningen.

Lægemiddelklasser

1. Paracetamol

• Fast schema: 1 g hver 6. time (maks. 3–4 g/døgn).
• Hjørnestenen i behandlingen – opioidsparende, sikker, minimale bivirkninger.

2. NSAID / COX-2-hæmmere

• Celecoxib 200 mg hver 12. time (foretrukket: fordele vedr. mave-tarm, nyrer og blødningsrisiko).
• Alternativer: meloxicam, ibuprofen, naproxen (hvis ingen kontraindikationer).
• Kontraindikationer: aktiv blødning, alvorlig CKD, hjertesvigt, peptisk ulcus.

3. Opioider (kortvarigt, efter behov)

• Oxycodon 5–10 mg hver 4–6. time p.r.n., eller hydrocodon/paracetamol.
• Mål: overgang til ikke-opioider inden for 2–4 uger.
• Risici: forstoppelse, kvalme, søvnighed, fald, afhængighed, respirationsdepression.
• Udskriv minimalt antal; vejled om udtrapping.

4. Gabapentinoider (adjuvans)

• Gabapentin 300 mg præop. + hver 8. time i 2–3 dage, eller pregabalin 75–150 mg præop.
• Reducerer central sensibilisering og opioidbehov.
• Forsigtighed: ældre, CKD (dosisjuster), søvnighed, svimmelhed.

5. Lokal / Regional anæstesi

• Femoralis-/fascia-iliaca-blok: Historisk; motorisk svaghed → faldrisiko.
• Adduktorkanal-blok (ACB): Foretrukket – kun sensorisk, bevarer quad-styrke.
• IPACK-blok: Bagre knækapsel; supplementerer ACB.
• Periarticulær infiltration (LIA): Kirurgens cocktail (ropivacain, ketorolac, epinefrin, nogle gange morfin).
• Kontinuerlig kateter: 24–48 timers infusion (ropivacain 0,2 %).

6. Andre adjuvanter

• Dexamethason 8–10 mg i.v. peroperativt (antiinflammatorisk, antiemetisk).
• Ketamin 0,1–0,2 mg/kg i.v. peroperativt + infusion (NMDA-antagonist, opioidsparende).
• Magnesium, lidocain-infusion – varierende evidens.

Ikke-farmakologiske strategier

• Kryoterapi: Is/kompressionsapparater 20 min. hver 2–3 time i 48–72 timer.
• Højlagring: Benet over hjerteniveau i hvile.
• Tidlig mobilisering: Fysioterapi dag 0/1 – CPM valgfrit, belastning efter evne.
• TENS: Adjuvans for nogle patienter.
• Præoperativ oplysning: Justerer forventninger, reducerer katastrofetænkning.

Typisk protokol (Enhanced Recovery)

Tidspunkt	Interventioner
Præop.	Paracetamol 1 g + celecoxib 200 mg + gabapentin 300 mg ± dexamethason
Perop.	Spinal/epidural + ACB/IPACK + LIA + ketamin
POD 0–1	Fast paracetamol + celecoxib + ACB-kateter ± PCA-opioid
POD 1–3	Overgang til oral: paracetamol + celecoxib + opioid p.r.n.
POD 3–14	Udtrapping af opioid; fortsat fast paracetamol + NSAID
Uge 2–6	Kun p.r.n.; fokus på fysioterapi

Vigtigste principper

• Fast skema for ikke-opioider, opioid p.r.n.
• Regional anæstesi reducerer akut smerte og opioidforbrug.
• Individualisér: alder, komorbiditeter, opioidtolerance, operationskompleksitet.
• Overvåg: smertescores (NRS), funktion (ROM, gang), bivirkninger.
• Kommunikér udtrappelsesplan før udskrivelse.

Konklusion

Effektiv smertekontrol efter TKA bygger på multimodal, protokolbaseret behandling centreret om regional anæstesi og fastskemalagte ikke-opioider, med opioider som en kortvarig bro. Tidlig mobilisering er både terapi og udgangsmålinger.