Medicare Inpatient Utilization Review: Requirements & Process

Medicare-indlagt anvendelsesgennemgang: Krav og proces

Anvendelsesgennemgang henviser til processen med at gennemgå Medicare-sager, efter at sundhedstjenester er udført, for at bestemme den medicinske nødvendighed af tjenester samt hensigtsmæssigheden og effektiviteten af behandlingen under den gældende sundhedsfordelsplan. Anvendelsesstyring, et udtryk, der nogle gange bruges udvekselbart af det medicinske fællesskab, henviser mere til styring af procedurer som udskrivningsplanlægning og kliniske sagsklager.

Gennemgangsproces

Efter et indlagt ophold gennemgås en sag af en ikke-læge. Hvis sagen findes af denne indledende gennemganger ikke at opfylde indlagtekriterier, gives sagen til en lægegennemganger for at afgøre, om opholdet var medicinsk nødvendig. Lægnen gennemgår opholdet for at afgøre, om der findes kriterier, der nødvendiggjorde indlæggelsen. Hvis dette er tilfældet, godkender lægnen opholdet. Hvis hospitaljournaler ikke viser overbevisende grunde for opholdet, godkendes sagen ikke. I disse tilfælde har hospitalets behandlingsteam mulighed for at give information, der ikke var inkluderet i den indledende gennemgang. sagen gennemgås igen af en anden læge. Hvis sagen afvises ved den anden gennemgang, bevæger sagen sig til en Administrative Law Judge (ALJ), der træffer en endelig bestemmelse. Hvis ALJ afviser kravet, omvender Medicare betalingen for hospitalopholdet.

Nødvendig information

Når man organiserer information til anvendelsesgennemgangen, er det vigtigt at inkludere alle relevante data om demografi, symptomintensitet og specifikker i udskrivningsplanen. Selvom det er vitalt for processen, garanterer indsendelse af disse oplysninger ikke betaling.

Demografi

Demografisk information omfatter patientens navn og identifikationsnummer samt den behandlende læges navn og kontaktoplysninger og datoer for hospitalindlæggelse.

Symptomintensitet

At angive sygdommens sværhedsgrad bestemmer, om indlagt ophold var en nødvendighed. Inkluder det primære kliniske problem, vitale tegn, intensitet og karakter af smerte og neurologisk tilstand. En kort beskrivelse af både normale og abnorme diagnostiske tests er vital for kravet, liksom eventuelle konsultationer eller procedurer udført.

Tjenesteintensitet

Det er vigtigt at inkludere ikke kun den type tjeneste, patienten modtog, men også intensiteten eller hyppigheden. F.eks., hvis IV-medicin blev givet, angiv dosis og hyppighed. Enhver medicin, der blev givet til kvalme eller smerte, skal angives sammen med dosis og hyppighed. Inkluder også IV-væsker eller total parenteral ernæring, blodprodukter eller ilt. Hvis patienten er diabetiker, angiv høje og lave blodglukosemålinger under hospitalopholdet samt eventuelle enheder insulin, patienten modtog over den rutinemæssige daglige dosering. Hvis sårbehandling var nødvendig, beskriv både såret og den udførte behandling. Inkluder enhver anden behandling eller terapi, der var nødvendig under opholdet, samt indikationer for sådanne.

Udskrivningsplan

Det er nødvendigt at angive patientens langsigtede plejeplan, herunder disposition, uddannelses- og hjemmetjenestebehov efter udskrivning samt eventuelle psychosociale problemer, der er til stede.