Utilization Review-træning: Beskyttelse af patientpleje og lægeadvokati

Utilization review er en række plejevurderingsprocedurer og retningslinjer designet til at beskytte patienter mod plejenægtelse fra betalere (forsikringsselskaber) baseret på omkostninger til foreskrevet pleje. En standard i medicinen, utilization review-træning er en løbende professionel øvelse, der gør det muligt for lægen objektivt at vurdere, foreskrive og advokere for plejeforløb uanset finansielt pres fra managed care-udbydere.

Historie

• Selvom kliniske forløb (retningslinjer for tilstrækkelig patientpleje) har eksisteret i årtier, blev utilization review en beskyttet juridisk standard med Employee Retirement Income Security Act of 1974. Loven sikrede specifikt kvalitetspleje for alle patienter uanset økonomisk stilling og gav patienter juridisk klageret ved nægtelse af pleje.

Gennemgangskoncept

• Funktionen af træningen er at tillade lægen at bruge sin dom, erfaring og færdigheder til at bestemme det bedste plejeforløb for hver patient. Forløbet kan omfatte diagnose, behandlinger, medicin og opholdsvarighed baseret på patientens tilstand. Yderligere træning til professionel dom kan omfatte seminarer, konferencer og peer review. Dette forløb kan være i modsætning til managed care-udbyders mål, som kan foreslå et andet forløb baseret på minimums retningslinjer, tilgængelige fordeler og finansielle overvejelser.

Markedspressers indflydelse

• Plejekvalitet og standarder er ofte i modstrid med managed care-udbyders finansielle interesser. Ofte foreskriver betaleren kliniske forslag baseret på patientens tilstand og tilgængelige fordeler. Det efterlader lægen midt i konflikten, revet mellem pleje baseret på erfaring og pleje baseret på sandsynlighed, aktuariell videnskab og omkostnings-nytte-analyser.

Indflydelse på læger

• Dedikeret til at beskytte patientens sundhedsmæssige interesser, presseres læger ofte af managed care-organisationers restriktioner. I nogle tilfælde bliver de advokater for plejeprocedurer mod organisationer, ved at bruge deres viden om sygehistorik, peer review og træning til at balancere plejekvalitet mod omkostninger tilladt af betaleren.

Resumé

• Da sundhedsomkostninger fortsætter med at stige, står betalere under stigende pres for at pålægge kliniske forløb, der giver minimumskvalitet, reducerer behandling og forkorter ophold. Utilization review-træning er et effektivt værktøj til at evaluere kliniske procedurer og patientdiagnoser for at sikre, at hver patient beskyttes og får pleje på en konsistent måde ved brug af professionel medicinsk dom, uanset betalers interesser eller finansielle omstændigheder.