HMO vs. PPO: Forstå dine sundhedsforsikringsmuligheder

Sundhedsforsikring er kompliceret, og de mange forkortelser gør det endnu mere forvirrende. To af de mest populære planer er HMO (Health Maintenance Organization) og PPO (Preferred Provider Organization). Begge er managed care-planer bygget på kontrakter med udbyder. At forstå forskellene er vigtigt ved valg af forsikring.

Inden for netværk

• I et HMO skal tjenester være inden for netværket. Læger og hospitaler skal have kontrakt med planen. Ved besøg hos en netværklæge betaler du typisk en fast egenbetaling (co-payment). PPO kan også have franchise.

Uden for netværk

• HMO dækker generelt ikke udvendig pleje, undtagen akutte tilfælde eller hvis pleje ikke findes internt. PPO dækker udvendig pleje, men du betaler ofte selv og søger herefter erstatning.

Valg af udbyder

• HMO kræver valg af en primærlæge (PCP), der er hovedkontaktpunkt. PPO kræver ikke PCP.

Specialister

• HMO: Henvisning fra PCP kræves for at se specialist. Uden henvisning kan HMO afvise betaling.
• PPO: Ingen henvisning nødvendig. Nogle specialister kan dog kræve henvisning eller forudgodkendelse.

Indberetning af krav

• HMO: Patienter indberetter aldrig krav; udbyder håndterer det. Netværksudbydere fakturerer ikke patienten.
• PPO: Patienter skal indberette krav for udvendig pleje. PPO betaler typisk ikke fuldt ud; patienten betaler resten.