Forståelse af managed care ydelsesadministration

Managed care handler om tæt styring af sundhedsydelser. For at opnå konceptet med managed care og kontrolleret ydelsesadministration kræver disse selskaber forudgodkendelse af visse tjenester, nøjegen gennemgang og betaling af krav samt vedligeholdelse af et udbydernetværk. Hver af disse ydelsesadministrative funktioner bidrager til at senke omkostningerne til pleje ved at styre ydelser tæt.

Forudgodkendelse af tjenester

• De fleste managed care fordele kræver forudgodkendelse af tjenester. Det betyder, at medlemmet eller udbyderen skal kontakte sundhedsydelsesselskabet for at forudgodkende visse lægebesøg, procedurer og indlæggelser, før de foregår. Denne funktion er hjørnesten i managed care ydelsesadministration, da den er designet til at styre omkostninger og overflødigt brug af tjenester. Managed care selskabet ansætter repræsentanter til indtagelse af godkendelsesanmodninger og har klinisk personale ansat til at gennemgå anmodningerne og træffe en beslutning om godkendelse eller afvisning baseret på medicinsk nødvendighedskriterier.

Kravbehandling

• En primær ydelsesadministrativ funktion for managed care selskaber er at betale krav. Krav er regninger indsendt til erstatning for leverede tjenester. Automatisering af kravprocessen bliver mere almindelig. Manuel indsendelse af krav er dog stadig acceptabel. Managed care selskabet ansætter personale til at prissætte, behandle og dokumentere krav sendt ind til betaling. Ofte betjener kundeservicerepræsentanter telefonlinjer til at besvare spørgsmål og hjælpe med opkald om krav. Fokus er skiftet til hurtigere omdrejningstider, nøjagtighed i betaling og afvisning eller reduktion af fakturering, hvis nødvendigt.

Vedligeholdelse af udbydernetværk

• De fleste managed care selskaber har deres eget udbydernetværk. Et udbydernetværk består af sundhedsfagfolk og faciliteter, der leverer tjenester til managed care selskabets medlemskab. Managed care selskabet er ansvarlig for udbyderværvelse, kontraktering og godkendelse i netværket. Udbydernetværk tillader medlemmer at få adgang til in-network fordele til en reduceret pris. Aftaler med kontrakterede udbydere bestemmer, at de ikke må opkræve over et bestemt beløb for deres tjenester, og de skal acceptere et bestemt betalingsbeløb fra managed care organisationen. Formålet er at holde omkostningerne til fordele nede.