nedsat immunforsvar rejsende
risikovurdering i immunkompromitterede rejsende den strste risiko for nedsat immunforsvar rejsende er en komplikation eller forvrring af den underliggende sygdom. desuden kan endemiske infektionssygdomme, der kan erhverves p destinationen (s) forrsager sygdom forget svrhedsgrad i denne rejsende. hver af de foreslede forebyggende intervention skal undersges ud fra to perspektiver: 1) Sikkerhed i forbindelse med den underliggende immunocompromise og lbende medicin, og 2) muligheden for nedsat effektivitet af indgreb i den forbindelse. fr du fortstter, skal den medicinske udbyderen sikre en fuldstndig forstelse af den rejsende af visdom af den foreslede rejseplan, baseret p hans / hendes medicinske behov og den rejsendes individuelle tolerance over for risici ved de foreslede tiltag og rejse i sig selv. specifikke immunocompromising forhold i hvilken grad en person med nedsat immunforsvar br bestemmes af en sundhedsperson udbyder. til praktiske forml, kan immunkompromitterede rejsende kan kategoriseres i en af fire grupper, hver med en generel strategi for den pgldende patient. svr immunocompromise (ikke-HIV) personer, som anses som havende svr immunosuppression, omfatter patienter med aktiv leukmi eller lymfom, generaliseret malignitet, aplastisk anmi , organtransplantation, knoglemarvstransplantation inden for 2 r efter transplantation, eller transplantation af lngere varighed stadig p immunsuppressive lgemidler eller graft versus host-sygdom, medfdt immundefekt, og strm eller nylig strlebehandling. for organtransplanterede, sker langt hjere risiko for infektion i det frste r af transplantation, med srligt hj risiko rejse kan udskydes, indtil der ud over dette tidspunkt. medicin, der forrsager svr immunosuppression omfatter hje doser kortikosteroider, alkyleringsmidler (fx cyclophosphamid) , antimetabolitter (fx methotrexat i en dosis, azathioprin, 6-mercaptopurin) og transplantat-relaterede immunsuppressive lgemidler (f.eks cyclosporin, tacrolimus, sirolimus og mycophenolatmofetil), mitoxantron (anvendt i dissemineret sklerose), og mest cancerkemoterapeutiske midler ( ikke tamoxifen). De immunosuppressive virkninger af steroidbehandling variere, men de fleste lger mener en dosis p 20 mg / dag af prednison eller tilsvarende administreret i 2 uger, som forrsager alvorlige immunocompromise. tumornekrosefaktor (TNF)-blokerende midler, ssom etanercept og infliximab er kendt for at aktivere latent mycobakteriel infektion, men graden af den samlede flsomhed over for andre mikroorganismer er uklar. Selv om fordelene ved levende virale og bakterielle vacciner hos personer, der modtager TNF-blokerende midler skal omhyggeligt opvejes mod den potentielle risiko, ville de fleste praktiserende lger er tilbageholdende med at anvende sdanne vacciner i denne situation. alvorlige immunocompromise grund til symptomatisk HIV / AIDS samrd med HIV-inficerede rejsende ikke kan udfres uden kendskab til en strm CD4-lymfocyttal. HIV-smittede med CD4-tal <200, har haft en aids-definerende sygdom, eller kliniske manifestationer af symptomatisk HIV anses for at have svr immunosuppression. (Se ogs afsnittet om hjlpemidler i kapitel 4). Asymptomatisk HIV-infektion asymptomatisk HIV-smittede med CD4-tal fra 200 til 500 anses for at have begrnset immune underskud. antiretroviral medicin-inducerede gede CD4-tal og ikke nadir tller br anvendes i kategorisering af hiv-smittede personer. Den njagtige tidspunkt, p hvilket rekonstituerede lymfocytter er fuldt funktionelle er ikke veldefineret. for at opn maksimal vaccine respons med minimal risiko, hvis det er muligt, en ventetid p 3 mneder efter rekonstitution fr immunisering anbefales af mange klinikere. kroniske sygdomme med begrnsede immunforsvar underskud disse kroniske sygdomme omfatter aspleni, kronisk nyresygdom, kronisk leversygdom (cirrose og alkoholisme), diabetes, og ernringsmssige mangler. patienter, der tager ribavirin og interferon for hepatitis C-infektion er i risiko for neutropeni, selv om der ikke klinisk tilsyneladende stigning i opportunistiske infektioner er blevet beskrevet. ingen oplysninger om mulig nedsat vaccinens virkning eller gede bivirkninger med levende, virale antigener er til rdighed for denne gruppe. personer anses for at have nogen immunologisk kompromis med henblik p pretravel forberedelse, er rejsende med flgende betingelser ikke anses for at vre immunkompromitterede og br vre forberedt som enhver anden rejsende, arten af tidligere eller underliggende sygdom, selv skal holdes for je: kortikosteroidbehandling under flgende omstndigheder: p kort sigt (dvs. <2 uger), 20 mg per dag prednison eller tilsvarende langsigtet , alternativ-dages behandling med korttidsvirkende prparater; vedligeholdelse fysiologiske doser (substitutionsterapi); steroidinhalatorer; topikale steroider (hud, rer eller jne), intra-artikulre, bursal eller sene injektion af steroider, eller hvis> 1 mned er get siden hjdosis steroider (> 20 mg / dag prednison tilsvarende for> 2 uger) har vret anvendt. HIV-patienter med> 500 CD4-lymfocytter. > 3 mneder siden kemoterapi for leukmi / lymfom eller krft og malignitet er i remission. selv om nogle klinikere tyder venter kun> 1 mned siden sidste dosis af immunosuppressive lgemidler, der ikke anvendes til kemoterapi af cancer, data er ikke fyldestgrende. denne henstilling kan primrt henvise til kortikosteroider, men det er stadig ukendt, prcis hvor lnge er sikrest. knoglemarvstransplantation> 2 r efter transplantationen, ikke p immunsuppressive stoffer og uden graft versus host-sygdom. endelige data findes ikke med hensyn til autoimmune sygdomme i fravr af enhver overlejring af immunsuppressive lgemidler (f.eks, lupus, inflammatorisk tarmsygdom, rheumatoid arthritis eller multipel sklerose). den acip rd til normal brug af levende virus vacciner i multipel sklerose (MS) patienter, der ikke undergr en lbende forvrring af sygdommen er forstrket af den nationale ms samfundet (www.nationalmssociety.org / Sourcebook-vaccinations.asp), en kilde godt respekteret af MS-patienter og deres lger. i de seneste mange praktiserende neurologer kraftigt har anbefalet deres patienter mod brugen af levende virus vacciner til enhver tid. br om muligt MS patienter ikke modtog nogen vaccine til 6 uger efter indtrden af en sygdom forvrring. immunmodulerende midler ssom interferoner og glatirameracetat der almindeligvis anvendes i MS-patienter menes ikke at pvirke vaccine respons eller sikkerhed, men endelige data mangler. i disse srlige omstndigheder br rejsesygesikring rdgivere konferere med den rejsendes andre lger i udviklingen af en passende plan. administration af vaccine rejsende med symptomatisk HIV-eller svr ikke-HIV immunocompromise: 1) kan ikke gives levende virus eller bakterielle vacciner, 2) kan krve yderligere vacciner sammenlignet med raske rejsende og 3) kan vre faldet beskyttelse af nogle eller alle indgivne vacciner. anvendelsen af vacciner til forskellige kategorier af immunkompromitterede voksne er vist i tabel 9-1. overordnede destination og risikoadfrd overvejelser for rejse-relaterede vacciner er de samme som for andre rejsende, selv om konsekvenserne af ikke at administrere en angivet vaccine kan vre mere alvorlige. tilstrkkelig hj risiko for at erhverve infektioner br f diskussionen om rejsen udsttelse eller behandling af en alternativ destination. Tabel 9-1: vaccination af immunkompromitterede voksne asymptomatisk HIV symptomatisk HIV-infektion / AIDS alvorligt svkket immunforsvar (ikke-HIV-relateret) efter organtransplantation / kronisk immun-undertrykkende behandling aspleni nyresvigt kronisk leversygdom, skrumpelever, sukkersyge levende vacciner bacille Calmette Guerin xxxxuuu influenza (laiv) xxxxuxx MMR (MR / m / r) 1 rwxxuuu tyfus, Ty21a xxxxuuu varicella (voksne) 2 uxxxuuu gul fever3 wxxxuuu drbt (inaktiveret) vaccine Haemophilus influenzae (Hib) C4 C4 rrruu hepatitis A U5 U5 uu U5 U5 U5 hepatitis B U5 U5 uuu r6 u influenza (inaktiveret) rrrrrrr japansk hjernebetndelse uuuuuuu meningokok uuuuruu pneumokok polysaccharid rrrrrrr polio (IPV) uuuuuuu rabies uuuuuuu td rrrrrrr tyfus, vi uuuuuuu r = anbefales til alle i denne patient kategori u = bruge som angivet for normale vrter c = overveje w = advarsel x = kontraindiceret 1mmr vaccination br overvejes til alle symptomatisk HIV-smittede med CD4-tal> 200/ml uden tegn p mslinger immunitet. immunglobulin kan gives til kortvarig beskyttelse af personer med hj risiko for mslinger i hvem MFR-vaccinen er kontraindiceret. 2varicella vaccine br ikke gives til personer, der har cellulre immundefekter, men personer med nedsat humorale immunitet (herunder erhvervet medfdt eller hypo- eller dysglobulinemia) kan blive vaccineret. immunkompromitterede vrter skal have to doser vaccine fordelt p 3-mneders intervaller. 3yellow feber vaccine. se detaljeret teksten nedenfor. 4decision baseret p behandlingen af enkelte patients risiko for Hib sygdom og effektiviteten af vaccinen for den pgldende person. i nogle indstillinger, kan forekomsten af Hib-sygdom vre hjere blandt hiv-smittede voksne end ikke-hiv-inficerede voksne, og sygdommen kan vre alvorlig hos disse patienter. 5routinely angives for alle de mnd der har sex med mnd, personer med multipel seksuel samarbejdspartnere, patienter med kronisk hepatitis og injektion stofbrugere. 6Anvendelse speciel dobbelt-dosis formulering af vaccinen. test for anti-HBs respons efter vaccination og Revaccinr hvis frste reaktion er fravrende. vaccine overvejelser for visse vrter forbigende stigninger i HIV virusmngden, der hurtigt vender tilbage til baseline, er blevet observeret efter administration af flere forskellige vacciner mod HIV-smittede personer. den kliniske betydning af disse stigninger er ikke kendt, men de udelukker ikke brug af vaccinen. patienter, der fr nogen vacciner, mens de fik immunsuppressiv terapi eller i de 2 uger fr behandlingen pbegyndes p grund af forestende rejse anses ikke for at have modtaget gyldige vaccinedoser. de br revaccineres> 3 mneder efter behandlingen er afbrudt med alle vacciner, som stadig er angivet p det tidspunkt. komplet revaccination med standard brnevacciner skulle begynde 12 mneder efter knoglemarvstransplantation. dog br MFR-vaccinen gives ved 24 mneder, hvis modtageren er formodes at vre immunkompetente. influenza-vaccine br administreres ved 6 mneders alderen og derefter rligt. personer med kronisk lymfatisk leukmi har drlig humorale immunitet selv tidligt i sygdomsforlbet og sjldent reagere p vacciner. husholdningernes kontakter svrt immunkompromitterede patienter kan gives levende virus vacciner, ssom gul feber, MFR, eller varicella vaccine, men br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. overvejelser for visse vacciner mod gul feber vaccine alvorligt immunsupprimerede rejsende br kraftigt afskrkket fra at rejse til destinationer, som rummer en reel risiko for gul feber. hvis der rejser til en gul feber-endemisk omrde (se gul feber afsnit) af disse personer er uundgelig, og vaccinen er ikke givet, br rejsende vre instrueret grundigt i metoder til at undg myggestik og br gives en vaccination afkald brev. rejsende br advares om, at vaccination fritagelse for dokumenter, der ikke kan accepteres af nogle lande, og at hvis dette afkald er afvist, kan muligheden for udvisning vre at foretrkke frem for vaccination mod gul feber p destinationen. patienter med begrnsede immunforsvar underskud eller asymptomatiske HIV skal tilbydes valget mellem vaccination og overvges nje for eventuelle bivirkninger. som vaccine respons kan vre suboptimal, sdanne vaccinerede er kandidater til serologisk test 1 mned efter vaccination. (Kontakt en tilstand tropemediciner eller CDC opdeling af vektor-brne sygdomme [970] 221-6400.) Flittige insekt forholdsregler tilsvarende anbefales i denne situation. p trods af den teoretiske risiko for neuroinvasion og hjernebetndelse p grund af vaccinen, kliniske eller epidemiologiske studier vurdere risikoen for vaccination mod gul feber hos alvorligt kompromitteret modtagere er ikke blevet rapporteret. hvis internationale rejser krav og ikke sandt eksponeringsrisikoen er de eneste grunde til at vaccinerer en asymptomatisk HIV-inficeret person eller en person med en begrnset immun underskud, skulle en dispensation brev gives. Hib-vaccine denne vaccine anbefales eller br overvejes for mange kategorier af kompromitteret vrt. normalt kun en dosis anbefales til personer> 5 r. denne dosis kan vre utilstrkkelig til at fremkalde immunitet i immunsupprimerede personer, men data er utilstrkkelige til at anbefale mere end n dosis. pneumokokpolysaccharidvaccine denne vaccine anbefales til mange kategorier af kompromitteret vrt, efterfulgt af en enkelt booster i 5 rs alderen. data er utilstrkkelige om brug af konjugeret pneumokokvaccine til at anbefale dens anvendelse i kompromitterede ldre brn og voksne. influenza vaccine influenza er en ret rundt infektion i troperne, og i den sydlige halvkugle influenzassonen er april til september. immunkompromitterede patienter br beskyttes i henhold til influenza risikoen ved bestemmelsesstedet, og de br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. (Se influenza afsnit.) forebyggelse og selv-behandling af infektioner rejsende med symptomatisk HIV-eller svr ikke-HIV immunocompromise er i risiko for get svrhedsgrad af nogle sygdomme. tarminfektioner risikoen for fdevarebrne og vandbrne infektioner blandt immunsupprimerede personer forstrres under rejse til udviklingslandene. mange enteriske infektioner, ssom dem, der forrsages af Salmonella, Campylobacter, og Cryptosporidium, kan vre meget svr eller blive kronisk i immunsvkkede personer. fdevarer og drikkevarer, specielt r frugt og grntsager, rt eller utilstrkkeligt skaldyr eller kd, vand fra hanen, is lavet med postevand, upasteuriseret mlk og mejeriprodukter, og produkter kbt hos gadeslgere, kan forurenet. immunkompromitterede rejsende skal vre overordentlig flittig i at overholde de mad og vand forholdsregler anbefales til alle rejsende. (Se risici fra mad og drikke afsnit.) Vandbrne infektioner kan resultere i at sluge vand under fritidsaktiviteter. at reducere risikoen for cryptosporidiose og Giardiasis, br patienterne undg at sluge vand under svmning og br ikke svmme i vand, som kan vre kontamineret (f.eks med spildevand eller animalsk affald). fokus p hndhygiejne, herunder hyppig og grundig hndvask, er den bedste forebyggelse mod gastroenteritis og er specielt vigtigt p krydstogtskibe. fordi diarr er en hyppig komplikation af hjaktiv antiretroviral behandling for hiv, br disse patienter f rdgivning om de symptomer p tarminfektioner. antimikrobiel profylakse for rejsendes diarr anbefales ikke rutinemssigt for immunsvkkede personer, der rejser til udviklingslandene p grund af risikoen for bivirkninger . Ikke desto mindre har mange undersgelser (ingen omfatter en immunokompromitteret befolkning) rapporterede, at profylakse kan reducere risikoen for rejsediar. under omstndigheder, hvor risikoen for infektion er hj, kan den periode af rejser kort, og patienten alvorligt nedsat immunforsvar, for sundheds-udbyder, og patienten vlger antibiotisk profylakse med quinolon antibiotika en gang om dagen (fx 500 mg ciprofloxacin). loperamid kan anvendes til behandling af mild diarr. som for immunkompetente rejsende, antimikrobielle stoffer (f.eks fluoroquinoloner eller azithromycin (se rejsediar afsnit) br gives til rejsende inden deres afgang, der skal tages til selvbehandling hvis der opstr diarr. svrt immunkompromitterede rejsende br have en lavere trskel end andre rejsende for at indlede selvterapi. malaria omhyggelig malaria forebyggelse br altid rdes, som for immunokompetente rejsende. (se malaria afsnit.) malaria ikke synes at forekomme oftere eller udgre en strre risiko for negative resultater i immunkompromitterede rejsende (herunder dem med fremskreden HIV-eller milt), undtagen i rejsende, der bde er hiv-smittet og gravid. bde atovaquon og mefloquin har teoretisk mulighed for konkurrence med proteasehmmere for metaboliske enzymer (f.eks P450) i leveren, men offentliggjort beviser for klinisk signifikant interaktion er mangler. for malaria behandling, er brugen af quinidin (og indirekte kinin) hos patienter, nelfinavir eller ritonavir er kontraindiceret p grund af potentielle kumulative kardiotoksicitet. dette lgemiddel br kun anvendes under nje overvgning hos dem, der amprenivir, delaviridin, eller lopinavir / ritonavir kombination. reducere risikoen for andre sygdomme rejsende skal informeres om andre region-specifikke risici og instrueret i mder at reducere disse risici. geografisk fokale infektioner, der udgr en get risiko for alvorlig resultatet til immunkompromitterede personer omfatter visceral leishmaniasis (en protozo infektion overfres ved den sandfly) og flere inhalationally erhvervede svampeinfektioner (f.eks Penicillium marneffei infektion i Sydstasien og kokcidioidomykose i Amerika). mange udviklingslande omrder har hje tuberkulose og opn en baseline tuberkulintest br overvejes. patienter med fremskreden HIV og transplantation modtagere ofte tager enten primr eller sekundr profylakse for en eller flere opportunistiske infektioner (f.eks Pneumocystis, mykobakterier, og toxoplasma) komplet tilslutning til alle anfrte regimer br bekrftes inden afrejse.. generel forberedelse: praktiske overvejelser identificere specifikke kilder til lgehjlp p destinationen fr afgang og sg straks lgehjlp, nr man er syg. undg ndringer i medicin regime kort fr rejser til sikre, at ingen bivirkninger eller komplikationer af et nyt regime opst under rejsen. kontrollere medicinsk forsikringsdkning, kbe ekstra rejseforsikring hvis det er ndvendigt og muligt , og forst, at mange politikker ikke vil dkke allerede eksisterende forhold. brer et overudbud af medicin, sammen med kopier af recepter. medicin skal fordeles mellem bre-on og indchecket bagage, som enten man kan blive tabt eller stjlet. lngerevarende ophold rejsende br sikre tilgngeligheden af relevante medicin p destinationen eller en plidelig kilde for sin import. hiv-positive rejsende skal informeres om, at mange lande begrnse adgangen for rejsende med HIV-infektion. antiretrovirale lgemidler, der findes i bagagen i tolden kan fre til udelukkelse. mange lande krver HIV-antistoftest for studerende, arbejdstagere og andre, der ansger om langsigtede indrejsetilladelser. (se http://travel.state.gov/travel/tips/brochures/brochures_1230.html for en uofficiel liste over krav.) rejsende br undersge, om tests udfrt i deres hjemlande, fr de rejser vil blive accepteret. sge lgehjlp tidligt i tilflde af febril sygdom, mens i et udviklingsland. asplenic eller funktionelt asplenic patienter er disponeret for hurtigt overvldende sepsis med indkapslede bakterier. hvis kompetent lgelig hjlp er ikke umiddelbart tilgngelig, br febrile asplenic patienter frer et bredt spektrum antibiotikum ssom levofloxacin at indlede selvterapi straks. udbredt bakteriel resistens nu hinder for, at de fleste klinikere fra at anbefale orale penicilliner som tidligere. bibliografi Atkinson WL, Pickering lk, Schwartz b , et al generelle anbefalinger for immunisering anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip) og American Academy of praktiserende lger (aafp) morbid ddelige Wkly rep MMWR 2002;... 51. (RR-2) :1-35. . cdc anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip):... brug af vacciner og immunglobuliner for personer med ndret immunokompetence morbid ddelige Wkly rep MMWR 1993, 42 (rr-4) :1-18 Castelli f, patroni en . human immundefekt virus-inficeret rejsende Clin Infect Dis 2000;... 31:1403-8 . Kaplan je, Masur h, holmes KK retningslinjer for forebyggelse opportunistiske infektioner blandt HIV-smittede personer-2002 morbide ddelige Wkly rep MMWR 2002. . 51 (rr-8) :1-52 Ljungman p vaccination i immunokompromitterede vrt i: Plotkin sl, Orenstein wa, redaktrer vacciner 4. udgave Philadelphia:........ Saunders, 2004 s. 155-68 mileno md. forberedelse af immunkompromitterede rejsende i: Keystone js, Kozarsky s., Freedman do, Nothdurft hd, Connor ba, redaktrer rejse medicin St. Louis:....... Mosby, 2004 s. 249-55 Schreibmans t, BIA fj rejse vaccinationer for. srlige risikogrupper: gravide og immune kompromitteret i: Jong EF, Zuckerman JN rejsendes vacciner Hamilton: BC Decker, 2004 s. 387-408...... Ty21a xxxxuuu varicella (voksne) 2 uxxxuuu gul fever3 wxxxuuu drbt (inaktiveret) vaccine Haemophilus influenzae (Hib) C4 C4 rrruu hepatitis A U5 U5 uu U5 U5 U5 hepatitis B U5 U5 uuu r6 u influenza (inaktiveret) rrrrrrr japansk hjernebetndelse uuuuuuu meningokok uuuuruu pneumokok polysaccharid rrrrrrr polio (IPV) uuuuuuu rabies uuuuuuu td rrrrrrr tyfus, vi uuuuuuu r = anbefales til alle i denne patient kategori u = bruge som angivet for normale vrter c = overveje w = advarsel x = kontraindiceret 1mmr vaccination br overvejes for alle symptomatisk HIV -smittede med CD4 tal> 200/ml uden tegn p mslinger immunitet. immunglobulin kan gives til kortvarig beskyttelse af personer med hj risiko for mslinger i hvem MFR-vaccinen er kontraindiceret. 2varicella vaccine br ikke gives til personer, der har cellulre immundefekter, men personer med nedsat humorale immunitet (herunder erhvervet medfdt eller hypo- eller dysglobulinemia) kan blive vaccineret. immunkompromitterede vrter skal have to doser vaccine fordelt p 3-mneders intervaller. 3yellow feber vaccine. se detaljeret teksten nedenfor. 4decision baseret p behandlingen af enkelte patients risiko for Hib sygdom og effektiviteten af vaccinen for den pgldende person. i nogle indstillinger, kan forekomsten af Hib-sygdom vre hjere blandt hiv-smittede voksne end ikke-hiv-inficerede voksne, og sygdommen kan vre alvorlig hos disse patienter. 5routinely angives for alle de mnd der har sex med mnd, personer med multipel seksuel samarbejdspartnere, patienter med kronisk hepatitis og injektion stofbrugere. 6Anvendelse speciel dobbelt-dosis formulering af vaccinen. test for anti-HBs respons efter vaccination og Revaccinr hvis frste reaktion er fravrende. vaccine overvejelser for visse vrter forbigende stigninger i HIV virusmngden, der hurtigt vender tilbage til baseline, er blevet observeret efter administration af flere forskellige vacciner mod HIV-smittede personer. den kliniske betydning af disse stigninger er ikke kendt, men de udelukker ikke brug af vaccinen. patienter, der fr nogen vacciner, mens de fik immunsuppressiv terapi eller i de 2 uger fr behandlingen pbegyndes p grund af forestende rejse anses ikke for at have modtaget gyldige vaccinedoser. de br revaccineres> 3 mneder efter behandlingen er afbrudt med alle vacciner, som stadig er angivet p det tidspunkt. komplet revaccination med standard brnevacciner skulle begynde 12 mneder efter knoglemarvstransplantation. dog br MFR-vaccinen gives ved 24 mneder, hvis modtageren er formodes at vre immunkompetente. influenza-vaccine br administreres ved 6 mneders alderen og derefter rligt. personer med kronisk lymfatisk leukmi har drlig humorale immunitet selv tidligt i sygdomsforlbet og sjldent reagere p vacciner. husholdningernes kontakter svrt immunkompromitterede patienter kan gives levende virus vacciner, ssom gul feber, MFR, eller varicella vaccine, men br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. overvejelser for visse vacciner mod gul feber vaccine alvorligt immunsupprimerede rejsende br kraftigt afskrkket fra at rejse til destinationer, som rummer en reel risiko for gul feber. hvis der rejser til en gul feber-endemisk omrde (se gul feber afsnit) af disse personer er uundgelig, og vaccinen er ikke givet, br rejsende vre instrueret grundigt i metoder til at undg myggestik og br gives en vaccination afkald brev. rejsende br advares om, at vaccination fritagelse for dokumenter, der ikke kan accepteres af nogle lande, og at hvis dette afkald er afvist, kan muligheden for udvisning vre at foretrkke frem for vaccination mod gul feber p destinationen. patienter med begrnsede immunforsvar underskud eller asymptomatiske HIV skal tilbydes valget mellem vaccination og overvges nje for eventuelle bivirkninger. som vaccine respons kan vre suboptimal, sdanne vaccinerede er kandidater til serologisk test 1 mned efter vaccination. (Kontakt en tilstand tropemediciner eller CDC opdeling af vektor-brne sygdomme [970] 221-6400.) Flittige insekt forholdsregler tilsvarende anbefales i denne situation. p trods af den teoretiske risiko for neuroinvasion og hjernebetndelse p grund af vaccinen, kliniske eller epidemiologiske studier vurdere risikoen for vaccination mod gul feber hos alvorligt kompromitteret modtagere er ikke blevet rapporteret. hvis internationale rejser krav og ikke sandt eksponeringsrisikoen er de eneste grunde til at vaccinerer en asymptomatisk HIV-inficeret person eller en person med en begrnset immun underskud, skulle en dispensation brev gives. Hib-vaccine denne vaccine anbefales eller br overvejes for mange kategorier af kompromitteret vrt. normalt kun en dosis anbefales til personer> 5 r. denne dosis kan vre utilstrkkelig til at fremkalde immunitet i immunsupprimerede personer, men data er utilstrkkelige til at anbefale mere end n dosis. pneumokokpolysaccharidvaccine denne vaccine anbefales til mange kategorier af kompromitteret vrt, efterfulgt af en enkelt booster i 5 rs alderen. data er utilstrkkelige om brug af konjugeret pneumokokvaccine til at anbefale dens anvendelse i kompromitterede ldre brn og voksne. influenza vaccine influenza er en ret rundt infektion i troperne, og i den sydlige halvkugle influenzassonen er april til september. immunkompromitterede patienter br beskyttes i henhold til influenza risikoen ved bestemmelsesstedet, og de br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. (Se influenza afsnit.) forebyggelse og selv-behandling af infektioner rejsende med symptomatisk HIV-eller svr ikke-HIV immunocompromise er i risiko for get svrhedsgrad af nogle sygdomme. tarminfektioner risikoen for fdevarebrne og vandbrne infektioner blandt immunsupprimerede personer forstrres under rejse til udviklingslandene. mange enteriske infektioner, ssom dem, der forrsages af Salmonella, Campylobacter, og Cryptosporidium, kan vre meget svr eller blive kronisk i immunsvkkede personer. fdevarer og drikkevarer, specielt r frugt og grntsager, rt eller utilstrkkeligt skaldyr eller kd, vand fra hanen, is lavet med postevand, upasteuriseret mlk og mejeriprodukter, og produkter kbt hos gadeslgere, kan forurenet. immunkompromitterede rejsende skal vre overordentlig flittig i at overholde de mad og vand forholdsregler anbefales til alle rejsende. (Se risici fra mad og drikke afsnit.) Vandbrne infektioner kan resultere i at sluge vand under fritidsaktiviteter. at reducere risikoen for cryptosporidiose og Giardiasis, br patienterne undg at sluge vand under svmning og br ikke svmme i vand, som kan vre kontamineret (f.eks med spildevand eller animalsk affald). fokus p hndhygiejne, herunder hyppig og grundig hndvask, er den bedste forebyggelse mod gastroenteritis og er specielt vigtigt p krydstogtskibe. fordi diarr er en hyppig komplikation af hjaktiv antiretroviral behandling for hiv, br disse patienter f rdgivning om de symptomer p tarminfektioner. antimikrobiel profylakse for rejsendes diarr anbefales ikke rutinemssigt for immunsvkkede personer, der rejser til udviklingslandene p grund af risikoen for bivirkninger . Ikke desto mindre har mange undersgelser (ingen omfatter en immunokompromitteret befolkning) rapporterede, at profylakse kan reducere risikoen for rejsediar. under omstndigheder, hvor risikoen for infektion er hj, kan den periode af rejser kort, og patienten alvorligt nedsat immunforsvar, for sundheds-udbyder, og patienten vlger antibiotisk profylakse med quinolon antibiotika en gang om dagen (fx 500 mg ciprofloxacin). loperamid kan anvendes til behandling af mild diarr. som for immunkompetente rejsende, antimikrobielle stoffer (f.eks fluoroquinoloner eller azithromycin (se rejsediar afsnit) br gives til rejsende inden deres afgang, der skal tages til selvbehandling hvis der opstr diarr. svrt immunkompromitterede rejsende br have en lavere trskel end andre rejsende for at indlede selvterapi. malaria omhyggelig malaria forebyggelse br altid rdes, som for immunokompetente rejsende. (se malaria afsnit.) malaria ikke synes at forekomme oftere eller udgre en strre risiko for negative resultater i immunkompromitterede rejsende (herunder dem med fremskreden HIV-eller milt), undtagen i rejsende, der bde er hiv-smittet og gravid. bde atovaquon og mefloquin har teoretisk mulighed for konkurrence med proteasehmmere for metaboliske enzymer (f.eks P450) i leveren, men offentliggjort beviser for klinisk signifikant interaktion er mangler. for malaria behandling, er brugen af quinidin (og indirekte kinin) hos patienter, nelfinavir eller ritonavir er kontraindiceret p grund af potentielle kumulative kardiotoksicitet. dette lgemiddel br kun anvendes under nje overvgning hos dem, der amprenivir, delaviridin, eller lopinavir / ritonavir kombination. reducere risikoen for andre sygdomme rejsende skal informeres om andre region-specifikke risici og instrueret i mder at reducere disse risici. geografisk fokale infektioner, der udgr en get risiko for alvorlig resultatet til immunkompromitterede personer omfatter visceral leishmaniasis (en protozo infektion overfres ved den sandfly) og flere inhalationally erhvervede svampeinfektioner (f.eks Penicillium marneffei infektion i Sydstasien og kokcidioidomykose i Amerika). mange udviklingslande omrder har hje tuberkulose og opn en baseline tuberkulintest br overvejes. patienter med fremskreden HIV og transplantation modtagere ofte tager enten primr eller sekundr profylakse for en eller flere opportunistiske infektioner (f.eks Pneumocystis, mykobakterier, og toxoplasma) komplet tilslutning til alle anfrte regimer br bekrftes inden afrejse.. generel forberedelse: praktiske overvejelser identificere specifikke kilder til lgehjlp p destinationen fr afgang og sg straks lgehjlp, nr man er syg. undg ndringer i medicin regime kort fr rejser til sikre, at ingen bivirkninger eller komplikationer af et nyt regime opst under rejsen. kontrollere medicinsk forsikringsdkning, kbe ekstra rejseforsikring hvis det er ndvendigt og muligt , og forst, at mange politikker ikke vil dkke allerede eksisterende forhold. brer et overudbud af medicin, sammen med kopier af recepter. medicin skal fordeles mellem bre-on og indchecket bagage, som enten man kan blive tabt eller stjlet. lngerevarende ophold rejsende br sikre tilgngeligheden af relevante medicin p destinationen eller en plidelig kilde for sin import. hiv-positive rejsende skal informeres om, at mange lande begrnse adgangen for rejsende med HIV-infektion. antiretrovirale lgemidler, der findes i bagagen i tolden kan fre til udelukkelse. mange lande krver HIV-antistoftest for studerende, arbejdstagere og andre, der ansger om langsigtede indrejsetilladelser. (se http://travel.state.gov/travel/tips/brochures/brochures_1230.html for en uofficiel liste over krav.) rejsende br undersge, om tests udfrt i deres hjemlande, fr de rejser vil blive accepteret. sge lgehjlp tidligt i tilflde af febril sygdom, mens i et udviklingsland. asplenic eller funktionelt asplenic patienter er disponeret for hurtigt overvldende sepsis med indkapslede bakterier. hvis kompetent lgelig hjlp er ikke umiddelbart tilgngelig, br febrile asplenic patienter frer et bredt spektrum antibiotikum ssom levofloxacin at indlede selvterapi straks. udbredt bakteriel resistens nu hinder for, at de fleste klinikere fra at anbefale orale penicilliner som tidligere. bibliografi Atkinson WL, Pickering lk, Schwartz b , et al generelle anbefalinger for immunisering anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip) og American Academy of praktiserende lger (aafp) morbid ddelige Wkly rep MMWR 2002;... 51. (RR-2) :1-35. . cdc anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip):... brug af vacciner og immunglobuliner for personer med ndret immunokompetence morbid ddelige Wkly rep MMWR 1993, 42 (rr-4) :1-18 Castelli f, patroni en . human immundefekt virus-inficeret rejsende Clin Infect Dis 2000;... 31:1403-8 . Kaplan je, Masur h, holmes KK retningslinjer for forebyggelse opportunistiske infektioner blandt HIV-smittede personer-2002 morbide ddelige Wkly rep MMWR 2002. . 51 (rr-8) :1-52 Ljungman p vaccination i immunokompromitterede vrt i: Plotkin sl, Orenstein wa, redaktrer vacciner 4. udgave Philadelphia:........ Saunders, 2004 s. 155-68 mileno md. forberedelse af immunkompromitterede rejsende i: Keystone js, Kozarsky s., Freedman do, Nothdurft hd, Connor ba, redaktrer rejse medicin St. Louis:....... Mosby, 2004 s. 249-55 Schreibmans t, BIA fj rejse vaccinationer for. srlige risikogrupper: gravide og immune kompromitteret i: Jong EF, Zuckerman JN rejsendes vacciner Hamilton: BC Decker, 2004 s. 387-408...... Ty21a xxxxuuu varicella (voksne) 2 uxxxuuu gul fever3 wxxxuuu drbt (inaktiveret) vaccine Haemophilus influenzae (Hib) C4 C4 rrruu hepatitis A U5 U5 uu U5 U5 U5 hepatitis B U5 U5 uuu r6 u influenza (inaktiveret) rrrrrrr japansk hjernebetndelse uuuuuuu meningokok uuuuruu pneumokok polysaccharid rrrrrrr polio (IPV) uuuuuuu rabies uuuuuuu td rrrrrrr tyfus, vi uuuuuuu r = anbefales til alle i denne patient kategori u = bruge som angivet for normale vrter c = overveje w = advarsel x = kontraindiceret 1mmr vaccination br overvejes for alle symptomatisk HIV -smittede med CD4 tal> 200/ml uden tegn p mslinger immunitet. immunglobulin kan gives til kortvarig beskyttelse af personer med hj risiko for mslinger i hvem MFR-vaccinen er kontraindiceret. 2varicella vaccine br ikke gives til personer, der har cellulre immundefekter, men personer med nedsat humorale immunitet (herunder erhvervet medfdt eller hypo- eller dysglobulinemia) kan blive vaccineret. immunkompromitterede vrter skal have to doser vaccine fordelt p 3-mneders intervaller. 3yellow feber vaccine. se detaljeret teksten nedenfor. 4decision baseret p behandlingen af enkelte patients risiko for Hib sygdom og effektiviteten af vaccinen for den pgldende person. i nogle indstillinger, kan forekomsten af Hib-sygdom vre hjere blandt hiv-smittede voksne end ikke-hiv-inficerede voksne, og sygdommen kan vre alvorlig hos disse patienter. 5routinely angives for alle de mnd der har sex med mnd, personer med multipel seksuel samarbejdspartnere, patienter med kronisk hepatitis og injektion stofbrugere. 6Anvendelse speciel dobbelt-dosis formulering af vaccinen. test for anti-HBs respons efter vaccination og Revaccinr hvis frste reaktion er fravrende. vaccine overvejelser for visse vrter forbigende stigninger i HIV virusmngden, der hurtigt vender tilbage til baseline, er blevet observeret efter administration af flere forskellige vacciner mod HIV-smittede personer. den kliniske betydning af disse stigninger er ikke kendt, men de udelukker ikke brug af vaccinen. patienter, der fr nogen vacciner, mens de fik immunsuppressiv terapi eller i de 2 uger fr behandlingen pbegyndes p grund af forestende rejse anses ikke for at have modtaget gyldige vaccinedoser. de br revaccineres> 3 mneder efter behandlingen er afbrudt med alle vacciner, som stadig er angivet p det tidspunkt. komplet revaccination med standard brnevacciner skulle begynde 12 mneder efter knoglemarvstransplantation. dog br MFR-vaccinen gives ved 24 mneder, hvis modtageren er formodes at vre immunkompetente. influenza-vaccine br administreres ved 6 mneders alderen og derefter rligt. personer med kronisk lymfatisk leukmi har drlig humorale immunitet selv tidligt i sygdomsforlbet og sjldent reagere p vacciner. husholdningernes kontakter svrt immunkompromitterede patienter kan gives levende virus vacciner, ssom gul feber, MFR, eller varicella vaccine, men br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. overvejelser for visse vacciner mod gul feber vaccine alvorligt immunsupprimerede rejsende br kraftigt afskrkket fra at rejse til destinationer, som rummer en reel risiko for gul feber. hvis der rejser til en gul feber-endemisk omrde (se gul feber afsnit) af disse personer er uundgelig, og vaccinen er ikke givet, br rejsende vre instrueret grundigt i metoder til at undg myggestik og br gives en vaccination afkald brev. rejsende br advares om, at vaccination fritagelse for dokumenter, der ikke kan accepteres af nogle lande, og at hvis dette afkald er afvist, kan muligheden for udvisning vre at foretrkke frem for vaccination mod gul feber p destinationen. patienter med begrnsede immunforsvar underskud eller asymptomatiske HIV skal tilbydes valget mellem vaccination og overvges nje for eventuelle bivirkninger. som vaccine respons kan vre suboptimal, sdanne vaccinerede er kandidater til serologisk test 1 mned efter vaccination. (Kontakt en tilstand tropemediciner eller CDC opdeling af vektor-brne sygdomme [970] 221-6400.) Flittige insekt forholdsregler tilsvarende anbefales i denne situation. p trods af den teoretiske risiko for neuroinvasion og hjernebetndelse p grund af vaccinen, kliniske eller epidemiologiske studier vurdere risikoen for vaccination mod gul feber hos alvorligt kompromitteret modtagere er ikke blevet rapporteret. hvis internationale rejser krav og ikke sandt eksponeringsrisikoen er de eneste grunde til at vaccinerer en asymptomatisk HIV-inficeret person eller en person med en begrnset immun underskud, skulle en dispensation brev gives. Hib-vaccine denne vaccine anbefales eller br overvejes for mange kategorier af kompromitteret vrt. normalt kun en dosis anbefales til personer> 5 r. denne dosis kan vre utilstrkkelig til at fremkalde immunitet i immunsupprimerede personer, men data er utilstrkkelige til at anbefale mere end n dosis. pneumokokpolysaccharidvaccine denne vaccine anbefales til mange kategorier af kompromitteret vrt, efterfulgt af en enkelt booster i 5 rs alderen. data er utilstrkkelige om brug af konjugeret pneumokokvaccine til at anbefale dens anvendelse i kompromitterede ldre brn og voksne. influenza vaccine influenza er en ret rundt infektion i troperne, og i den sydlige halvkugle influenzassonen er april til september. immunkompromitterede patienter br beskyttes i henhold til influenza risikoen ved bestemmelsesstedet, og de br ikke gives levende intranasal influenza vaccine. (Se influenza afsnit.) forebyggelse og selv-behandling af infektioner rejsende med symptomatisk HIV-eller svr ikke-HIV immunocompromise er i risiko for get svrhedsgrad af nogle sygdomme. tarminfektioner risikoen for fdevarebrne og vandbrne infektioner blandt immunsupprimerede personer forstrres under rejse til udviklingslandene. mange enteriske infektioner, ssom dem, der forrsages af Salmonella, Campylobacter, og Cryptosporidium, kan vre meget svr eller blive kronisk i immunsvkkede personer. fdevarer og drikkevarer, specielt r frugt og grntsager, rt eller utilstrkkeligt skaldyr eller kd, vand fra hanen, is lavet med postevand, upasteuriseret mlk og mejeriprodukter, og produkter kbt hos gadeslgere, kan forurenet. immunkompromitterede rejsende skal vre overordentlig flittig i at overholde de mad og vand forholdsregler anbefales til alle rejsende. (Se risici fra mad og drikke afsnit.) Vandbrne infektioner kan resultere i at sluge vand under fritidsaktiviteter. at reducere risikoen for cryptosporidiose og Giardiasis, br patienterne undg at sluge vand under svmning og br ikke svmme i vand, som kan vre kontamineret (f.eks med spildevand eller animalsk affald). fokus p hndhygiejne, herunder hyppig og grundig hndvask, er den bedste forebyggelse mod gastroenteritis og er specielt vigtigt p krydstogtskibe. fordi diarr er en hyppig komplikation af hjaktiv antiretroviral behandling for hiv, br disse patienter f rdgivning om de symptomer p tarminfektioner. antimikrobiel profylakse for rejsendes diarr anbefales ikke rutinemssigt for immunsvkkede personer, der rejser til udviklingslandene p grund af risikoen for bivirkninger . Ikke desto mindre har mange undersgelser (ingen omfatter en immunokompromitteret befolkning) rapporterede, at profylakse kan reducere risikoen for rejsediar. under omstndigheder, hvor risikoen for infektion er hj, kan den periode af rejser kort, og patienten alvorligt nedsat immunforsvar, for sundheds-udbyder, og patienten vlger antibiotisk profylakse med quinolon antibiotika en gang om dagen (fx 500 mg ciprofloxacin). loperamid kan anvendes til behandling af mild diarr. som for immunkompetente rejsende, antimikrobielle stoffer (f.eks fluoroquinoloner eller azithromycin (se rejsediar afsnit) br gives til rejsende inden deres afgang, der skal tages til selvbehandling hvis der opstr diarr. svrt immunkompromitterede rejsende br have en lavere trskel end andre rejsende for at indlede selvterapi. malaria omhyggelig malaria forebyggelse br altid rdes, som for immunokompetente rejsende. (se malaria afsnit.) malaria ikke synes at forekomme oftere eller udgre en strre risiko for negative resultater i immunkompromitterede rejsende (herunder dem med fremskreden HIV-eller milt), undtagen i rejsende, der bde er hiv-smittet og gravid. bde atovaquon og mefloquin har teoretisk mulighed for konkurrence med proteasehmmere for metaboliske enzymer (f.eks P450) i leveren, men offentliggjort beviser for klinisk signifikant interaktion er mangler. for malaria behandling, er brugen af quinidin (og indirekte kinin) hos patienter, nelfinavir eller ritonavir er kontraindiceret p grund af potentielle kumulative kardiotoksicitet. dette lgemiddel br kun anvendes under nje overvgning hos dem, der amprenivir, delaviridin, eller lopinavir / ritonavir kombination. reducere risikoen for andre sygdomme rejsende skal informeres om andre region-specifikke risici og instrueret i mder at reducere disse risici. geografisk fokale infektioner, der udgr en get risiko for alvorlig resultatet til immunkompromitterede personer omfatter visceral leishmaniasis (en protozo infektion overfres ved den sandfly) og flere inhalationally erhvervede svampeinfektioner (f.eks Penicillium marneffei infektion i Sydstasien og kokcidioidomykose i Amerika). mange udviklingslande omrder har hje tuberkulose og opn en baseline tuberkulintest br overvejes. patienter med fremskreden HIV og transplantation modtagere ofte tager enten primr eller sekundr profylakse for en eller flere opportunistiske infektioner (f.eks Pneumocystis, mykobakterier, og toxoplasma) komplet tilslutning til alle anfrte regimer br bekrftes inden afrejse.. generel forberedelse: praktiske overvejelser identificere specifikke kilder til lgehjlp p destinationen fr afgang og sg straks lgehjlp, nr man er syg. undg ndringer i medicin regime kort fr rejser til sikre, at ingen bivirkninger eller komplikationer af et nyt regime opst under rejsen. kontrollere medicinsk forsikringsdkning, kbe ekstra rejseforsikring hvis det er ndvendigt og muligt , og forst, at mange politikker ikke vil dkke allerede eksisterende forhold. brer et overudbud af medicin, sammen med kopier af recepter. medicin skal fordeles mellem bre-on og indchecket bagage, som enten man kan blive tabt eller stjlet. lngerevarende ophold rejsende br sikre tilgngeligheden af relevante medicin p destinationen eller en plidelig kilde for sin import. hiv-positive rejsende skal informeres om, at mange lande begrnse adgangen for rejsende med HIV-infektion. antiretrovirale lgemidler, der findes i bagagen i tolden kan fre til udelukkelse. mange lande krver HIV-antistoftest for studerende, arbejdstagere og andre, der ansger om langsigtede indrejsetilladelser. (se http://travel.state.gov/travel/tips/brochures/brochures_1230.html for en uofficiel liste over krav.) rejsende br undersge, om tests udfrt i deres hjemlande, fr de rejser vil blive accepteret. sge lgehjlp tidligt i tilflde af febril sygdom, mens i et udviklingsland. asplenic eller funktionelt asplenic patienter er disponeret for hurtigt overvldende sepsis med indkapslede bakterier. hvis kompetent lgelig hjlp er ikke umiddelbart tilgngelig, br febrile asplenic patienter frer et bredt spektrum antibiotikum ssom levofloxacin at indlede selvterapi straks. udbredt bakteriel resistens nu hinder for, at de fleste klinikere fra at anbefale orale penicilliner som tidligere. bibliografi Atkinson WL, Pickering lk, Schwartz b , et al generelle anbefalinger for immunisering anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip) og American Academy of praktiserende lger (aafp) morbid ddelige Wkly rep MMWR 2002;... 51. (RR-2) :1-35. . cdc anbefalingerne fra Det Rdgivende Udvalg for Vaccination Practices (acip):... brug af vacciner og immunglobuliner for personer med ndret immunokompetence morbid ddelige Wkly rep MMWR 1993, 42 (rr-4) :1-18 Castelli f, patroni en . human immundefekt virus-inficeret rejsende Clin Infect Dis 2000;... 31:1403-8 . Kaplan je, Masur h, holmes KK retningslinjer for forebyggelse opportunistiske infektioner blandt HIV-smittede personer-2002 morbide ddelige Wkly rep MMWR 2002. . 51 (rr-8) :1-52 Ljungman p vaccination i immunokompromitterede vrt i: Plotkin sl, Orenstein wa, redaktrer vacciner 4. udgave Philadelphia:........ Saunders, 2004 s. 155-68 mileno md. forberedelse af immunkompromitterede rejsende i: Keystone js, Kozarsky s., Freedman do, Nothdurft hd, Connor ba, redaktrer rejse medicin St. Louis:....... Mosby, 2004 s. 249-55 Schreibmans t, BIA fj rejse vaccinationer for. srlige risikogrupper: gravide og immune kompromitteret i: Jong EF, Zuckerman JN rejsendes vacciner Hamilton: BC Decker, 2004 s. 387-408......Relaterede Sundhed Artikler