Kirurgisk beslutningstagning ved Stadium I–III malignt melanom: Vigtige overvejelser

Kirurgi er hjørnestenen i behandling af lokaliseret (Stadium I–II) og regionalt (Stadium III) melanom. Beslutningstagning integrerer tumørbiologi, patientfaktorer og multidisciplinær ekspertise.

1. Tumør Stadion og Mikrostadiering

• Breslow tykkelse: Primær determinanten for T-stadie og margin bredde (0,5–1 cm ≤1 mm; 1–2 cm 1,01–2 mm; 2 cm >2 mm).
• Ulceration: Opgraderer T-kategori; forværrer prognose.
• Mitotisk rate (≥1/mm²): Opgraderer T1b; negativ prognostisk faktor.
• Satellit/in-transit metastaser: Stadium III; kan ændre kirurgisk tilgang.

2. Patient Faktorer

• Alder, performance status, komorbiditeter (kardiopulmonær, immun), sårhelingsevne.
• Genetiske syndromer (CDKN2A, BRCA2) kan påvirke felt kræft risiko.

3. Kirurgiske Margener

• NCCN retningslinjer: Kliniske margener baseret på Breslow dybde (se ovenfor).
• Perifere og dybe margener skal være histologisk negative.
• Mohs eller trinvis ekscision for kosmetisk/funktionelt kritiske steder (ansigt, fingre, genitalier).

4. Sentinel Lymfeknude Biopsi (SLNB)

• Indikeret for T1b (≥0,8 mm eller ulcereret) gennem T4.
• Identificerer skjult nodal sygdom; vejleder adjuvans terapi beslutninger.
• Positiv SLNB → fuldført lymfeknude dissektion (CLND) eller observation (MSLT-II forsøg) + systemisk terapi overvejelse.

5. Rekonstruktion og Funktionale/Kosmetiske Resultater

• Primær lukning, hudtransplantat, lokal flad, fri flad baseret på defekt størrelse/sted.
• Bevar neurovaskulære strukturer; minimer lymfødem risiko (især lyske/aksel).

6. Multidisciplinært Tumørboard

Kirurg, medicinsk onkolog, stråleonkolog, dermatolog, patolog, radiolog, genetikrådgiver gennemgår stadiering, molekylær profilering (BRAF, NRAS, NF1), adjuvante muligheder (immunterapi, målrettet terapi) og overvågningsplan.

7. Adjuvans Terapi Integration

• Stadium III (resekeret): Anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) eller BRAF/MEK hæmmere (hvis BRAF V600+) per KEYNOTE-054, CheckMate 238, COMBI-AD.
• Stadium IIB/IIC: Pembrolizumab godkendt (KEYNOTE-716).

Individuel kirurgisk planlægning inden for et multidisciplinært rammeverk optimerer onkologisk kontrol og livskvalitet.