Struma: Omfattende guide til ætiologi, evaluering og håndtering af skjoldbruskirtel-forstørrelse

En struma er en abnorm forstørrelse af skjoldbruskirtlen – diffus, nodulær eller blandet. Det er et tegn, ikke en diagnose, der afspejler underliggende funktionel eller strukturel skjoldbruskirtel-patologi.

Epidemiologi

• Globalt: ~2 milliarder har jodmangel; struma-prævalens 5–15% i jod-tilstrækkelige områder, op til 80% ved alvorlig mangel.
• Kvinde-overvægt (4:1); incidens stiger med alder.

Vigtigste ætiologier

Kategori	Vigtigste årsager	Mekanisme
Jodmangel	Endemisk struma	Lav T₄ → ↑TSH → skjoldbruskirtel-hyperplasi
Autoimmun	Hashimotos thyreoiditis (hypo), Graves' sygdom (hyper)	TPO/Tg-antistoffer; TSHR-stimulerende antistoffer (Graves')
Nodulær	Multinodulær struma (MNG), toksisk MNG, solitær nodul	Klonel vækst, somatiske mutationer (TERT, RAS)
Medicinsk induceret	Lithium, amiodaron, interferon-α, TKIs	Hæmmer hormon-syntese eller forårsager destruktiv thyreoiditis
Fysiologisk	Pubertet, graviditet (hCG-stimulation)	Transient TSH/hCG-drevet vækst
Infiltrativ	Sarkoidosis, amyloidosis, thyreoiditis (subakut, Riedels)	Inflammatorisk infiltration
Medfødt	Dyshormonogenese (TPO-mutation), TSHR-mutationer	Ændret hormon-dannelse → ↑TSH

Klinisk evaluering

1. Anamnese: Vækstrate, kompressions-symptomer (dysfagi, dyspnoe, hæser = recurrens-parese), stråle-eksponering, familiehistorie, medicin.
2. Undersøgelse: Størrelse (WHO-gradering), symmetri, konsistens, noduler, thrill/bruit (Graves'), cervicale lymfeknuder.
3. Lab: TSH, frit T₄, T₃; TPO/Tg-antistoffer; TSHR-antistoffer hvis hyperthyroide.
4. Imaging: Ultralyd (nodul-karakterisering, TI-RADS); CT/MRI hvis substernal/kompressiv.
5. FNA-biopsi: Bethesda-klassifikation for noduler ≥1 cm med mistenkelige US-træk (mikro-kalk, uregelmæssige kanter, højere-end-bred, markant hypoekogen).

Håndtering efter ætiologi

• Jodmangel: Populations-jodering (salt); individuel supplering.
• Hypothyroide (Hashimoto): Levothyroxin – krymper ofte struma.
• Hyperthyroide (Graves', toksisk MNG): Antityreoide midler (methimazol), Radioaktivt Jod (RAI), eller thyreoidektomi.
• Euthyroid MNG: Observation hvis asymptomatisk; kirurgi ved kompression, kosmetisk bekymring, eller Bethesda III–VI noduler.
• Substernal struma: Kræver typisk thyreoidektomi (cervikal tilgang; median sternotomi sjældent nødvendig).

Hver struma fortjener evaluering for at udelukke malignitet (5–15% af noduler) og bestemme funktionsstatus. En "simpel" struma er aldrig en endelig diagnose.