Bactrim (TMP-SMX) til streptokok-angina: Hvorfor det ikke er et førstelinje-valg

Trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim/Septra) har in vitro aktivitet mod Streptococcus pyogenes, men anbefales ikke som førstelinje-terapi til streptokokkell pharyngitis pga. betydelig resistens og dårlige eradikerings-rater.

Resistens-data

• GAS-resistens overfor TMP-SMX: 15–30% i mange regioner (højere i nogle fællesskaber).
• Mekanisme: Mutationer i folA (dihydrofolat-reduktase) og folP (dihydropteroat-syntase); efflux-pumper.
• Resistens er ofte plasmid-medieret og overførbar.

Retningslinje-stilling

• IDSA / AAP / ESCMID: Penicillin/amoxicillin = førstelinje. TMP-SMX ikke listet som alternativ.
• Reserveret til: Dokumenteret penicillin-allergi (type I) + cephalosporin/clindamycin/azithromycin-uintoleranse — med følsomheds-bekræftelse.

Hvis TMP-SMX bruges

• Få strupe-odling med følsomheds-test før eller ved behandlings-start.
• Dosis: TMP 8 mg/kg/dag + SMX 40 mg/kg/dag fordelt 2xdgl × 10 dage (pædiatrisk); DS (160/800) 2xdgl × 10 dage (voksne).
• Overvåg for: Udslæt, hyperkalæmi, nyre-dysfunktion, hematologisk toksicitet (sjælden).
• Folat-supplementering ved langvarig brug, graviditet, malnutrition.

Overlegne alternativer til penicillin-allergi

1. Azithromycin: 5-dages kursus; resistens ~5–10%.
2. Cephalexin/Cefadroxil: 10 dage; kryds-reaktivitet 1–2% (ikke-type I allergi).
3. Clindamycin: 10 dage; pålidelig til anafylaktisk allergi.
4. Benzathin penicillin G IM: Enkeltdosis; hvis hud-test bekræfter ikke-allergi (90% af "penicillin-allergiske" tåler).

Konklusion

TMP-SMX er et underordnet valg til streptokok-angina. Brug retningslinje-anbefalede midler. Hvis TMP-SMX er eneste mulighed, er følsomheds-test obligatorisk.