Reumatoid knuder: Behandlingsmuligheder, fjernelse og håndtering

Håndtering af reumatoide knuder

Reumatoide knuder er faste, subkutane knopper, der forekommer hos ~25–35% af reumatoid artritis (RA) patienter, typisk over trykpunkter (albuer, underarme, hæle, okciput). De afspejler sygdomsalvorlighed og er forbundet med reumatoid-faktor (RF) og anti-CCP positivitet.

Medicinsk håndtering

Sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs)

• Methotrexat (MTX): Anker-lægemiddel; kan reducere knude-størrelse/antal. Paradoksalt kan MTX inducere accelereret nodulose (nye små knuder på fingre) hos nogle patienter.
• Andre konventionelle DMARDs: Sulfasalazin, leflunomid, hydroxychloroquin – moderat effekt på knuder.
• Biologiske DMARDs: TNF-hæmmere (adalimumab, etanercept, infliximab), IL-6-hæmmer (tocilizumab), B-celle-depletion (rituximab), T-celle-kostimulations-bloker (abatacept), JAK-hæmmere (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib). Biologika regresserer ofte knuder med systemisk sygdomskontrol.

Kortikosteroider

• Systemisk: Bro-terapi til flares; ikke til langsigtet knude-håndtering.
• Intralesionel injektion: Triamcinolon acetonid 5–10 mg/mL i knude → krympning i 60–80%. Risiko: hudatrofi, depigmentering, seneruptur (hvis tæt på sene).

NSAID

Symptomatisk lindring af smerter/inflammation; ingen effekt på knude-størrelse.

Ikke-farmakologiske foranstaltninger

• Tryk-afslastning: Albue-putter, dæmpet tøj, ergonomiske tilpasninger.
• Skiening/immobilisering: Reducerer mekanisk irritation ved led.
• Fysioterapi: Bevarer bevægelsesomfang, styrker omgivende muskulatur.
• Ergoterapi: Tilpasnings-udstyr, led-beskyttelses-teknikker.

Kirurgisk ekscision

Indikation	Overvejelser
Smertefuld, begrænser funktion	Bedste resultater; ekscision med brede marginer for at reducere recidiv
Ulceration, infektion, fistel	Akut; kan kræve debridement + antibiotika først
Nerve-kompression (f.eks. ulnaris ved albue)	Neurolyse + knude-eksicion
Kosmetisk bekymring	Diskuter ar vs. knude; recidiv-rate 15–30%

Kirurgiske perler: Ekscider med kapsel; undgå ekstensor-sene-skade; postoperativ skiening; kontrol RA-aktivitet pre/post-op for at reducere recidiv.

Nye / adjuvante terapier

• Rituximab: Især effektiv til nodulose (anti-CD20 depleterer B-celler der driver RF).
• Tocilizumab: IL-6-blokade → hurtig knude-regression i kaserækker.
• Topiske JAK-hæmmere (ruxolitinib creme): Tidlige forsøg til kutane RA-manifestationer.
• Colchicin: Anti-inflammatorisk; anekdotisk til knuder.

Nøglepunkter

• Knuder i sig selv er godartede, men markerer alvorlig/erosiv RA.
• Systemisk sygdomskontrol er primær behandling; knuder forbedres ofte med det.
• Intralesionelle steroider til symptomatiske isolerede knuder.
• Kirurgi til mekaniske komplikationer; recidiv almindeligt hvis RA aktiv.
• MTX-induceret nodulose ≠ behandlings-fiasko; kan skifte/tilføje biologisk.
• Ingen kur for RA; mål er remission/lav sygdomsaktivitet.

Diskutér knude-håndtering inden for din overordnede RA-behandlingsplan med din reumatolog.