Pankreatitis medicinsk rapport: Eksempel på anamnese, lab, billeddiagnostik og plan

Eksempel på indlæggelsesnote – Akut pankreatitis

Patientoplysninger

• Navn: John Doe
• Alder: 50 | Køn: Mand
• Dato: 8. marts 2023

Nuværende sygdomshistorik

To dages alvorlig epigastrisk smerte, der stråler til ryggen, konstant, skarp. Kvalme, projektivt opkast, våd forstoppelse. Ingen feber eller rystelser.

Tidligere medicinsk & social anamnese

• Alkoholforbrug: ~2–3 øl dagligt i år
• Rygning: 1 pakke/dag
• Single, bygningsarbejder

Klinisk undersøgelse

• Vitalparametre: T 37,7°C, HR 120, RR 20, BT 140/90
• Abdomen: Epigastrisk ømhed, gardering, rigiditet, fraværende tarmsygne

Laboratorieresultater

• Serum amylase: 500 U/L (ref 25–125)
• Serum lipase: 300 U/L (ref 10–150)
• Leukocyter: 12.000/µL (ref 4.000–11.000)

Billeddiagnostik

Abdominal ultralyd: Pankreatisk forstørrelse, peripankreatisk væske – i overensstemmelse med akut pankreatitis.

Diagnose

Akut pankreatitis (alkohol-induceret)

Behandlingsplan

• Aggressiv IV-væskegenoptræning (RL 250–500 mL/time initialt)
• Analgesi: IV hydromorfon PCA
• NPO → overgang til klare væsker som tåles
• Profylaktiske antibiotika (efter institutionsprotokol ved risiko for nekrotiserende form)
• Alkoholafvætningsovervågning (CIWA-protokol)

Prognose

Forventet fuld genoptræning med supportive pleje; planlæg ambulatt GI-opfølgning og alkoholafvænningsrådgivning.