Uheldig forkert-patient-blodprøve: Umiddelbart protokol og dokumentation

Forkert-patient-blodprøve er en alvorlig patientsikkerhedshændelse. Umiddelbare skridt:

1. Stop & Sikr

• Ophør prøvetagning; fjern nåle sikkert.
• Anvend tryk; sikr patient-stabilitet.

2. Informér & Support

• Informér patient ærligt, roligt.
• Undskyld; tilbyd support-ressourcer.

3. Anmeld & Dokumentér

• Vejleder, laboratorium, henvisende læge, patientens team.
• Hændelsesrapport: tidspunkt, involverede patienter, omstændigheder, foretagne handlinger.
• Mærk fejlprøve "MÅ IKKE BRUGES – FORKERT PATIENT"; behold pr. politik.

4. Korrigerende handlinger

• Tag ny prøve på korrekt patient (nyt samtykke, verifikation).
• Rodårsagsanalyse (RCA): fejl-mærkning? verifikations-fejl? lignende navne?
• Implementér fix: to-patient-identifikatorer, stredekode-scanning, mundtlig bekræftelse.

5. Opfølgning

• Overvåg patient for adverse effekter (sjældent ved enkelt prøvetagning).
• Kommuniker løsning til patient/familie.
• Rapporter til Kvalitet/Risiko-håndtering; spor tendenser.

Gennemsigtighed, systemforbedring og patientcentreret respons er obligatoriske.