Demens-relateret psychose: Genkendelse, differentialdiagnose & multimodal håndtering

Demens-relateret psychose (DRP) omfatter hallucinationer og/eller vanvid opstående i forbindelse med en neurodegenerativ demenssyndrom. Påvirker 20–40 % af demenspatienter (højst ved Lewy body demens ~70–80 %, Parkinsons demens ~50 %, Alzheimers ~30 %), DRP accelererer funktionsfald, øger plejegiverbyrde og forudsiger tidligere indlagelse og dødelighed.

Klinisk fenomenologi

• Visuelle hallucinationer (mest almindelig): Dannede (mennesker, dyr, børn), farverige, detaljerede, ofte ikke-trusselnde initialt. Forekommer i klart bevidsthed. Patognomonisk for Lewy Body Demens (LBD) hvis tidlig + recidiverende.
• Auditive hallucinationer: Mindre almindelige; stemmer, musik. Overvej høretab, psykiatrisk komorbiditet.
• Vanvid (typisk paranoide/forfølgelses): "Nogen stjæler," "Ægtefælle er en imposter" (Capgras), "Huset er ikke mit" (reduplicativ paramnesi), forladelse. Faste, falske, uforanderlige ved logik.
• Misidentifikationssyndromer: Capgras (imposter), Fregoli (fremmed = kendt), reduplicativ paramnesi (sted duplikeret).
• Illusioner/Misforklaringer: Hængestang → person; skygge → dyr. Forskellige fra hallucinationer (stimulus til stede).

Differentialdiagnose: DRP vs. Andre psychoser

Egenskab	DRP	Primær Psykiatri (Skizofreni)	Delirium
Debut	Efter kognitivt fald	Tidlig voksenalder	Akut (timer–dage)
Bevidsthed	Klar	Klar	Fluktuerende, forringet
Hallucinationer	Visuel >> Auditiv	Auditiv >> Visuel	Visuel almindelig
Vanvid	Simple, konkrete, forfølgelses	Komplekse, bizarre, systematiserede	Fragmenterede, flygtige
Kognition	Demens baseline	Relativt bevarne	Akut global forringelse
Indsigt	Variabel; ofte forringet	Ofte forringet	Forringet

Risikofaktorer & udløsere

• Demens undertype/stadie: LBD > PDD > AD (moderat-alvorlig) > FTD (sjælden).
• Sanselidelser: Syn/høretab → Charles Bonnet syndrom (visuelle hallucinationer med indsigt), sensorisk deprivationspsykose.
• Medicin (Stor Udløser): Antikolinergika, dopaminerge midler (levodopa, dopaminagonister), antikolinestereaser, benzodiazepiner, opioider, stoider, H2-blokere. Medicin review er første intervention.
• Medicinske komorbiditeter: Infektion (URI, lungebetændelse), metabolsk (Na⁺, Ca²⁺, glukose, skjoldbruskkirtel), smerte, forstoppelse, urinretention, søvnmangel.
• Miljømæssige: Overstimulation, ukendt indstilling, dårligt lys, plejegiver skift.

Multimodal håndteringsramme

Trin 1: Identificer & behandle reversible årsager (Tilgangen "DICE" — Beskriv, Undersøg, Skab, Evaluer)

• Omfattende medicin reconciliering → tapering/eliminering af delirium-udløsende medicin.
• Screen/behandl: infektion, smerte, forstoppelse, retention, sanselidelser.
• Optimer miljø: lys, støjreduktion, kendte genstande, konsistente plejegivere, rutine.

Trin 2: Ikke-farmakologiske interventioner (Førstevalg, Altid)

• Valideringsterapi: Anerkend emotion bag vanvid ("Det lyder skræmmende") uden at bekræfte faktum.
• Omdirigering/Ablenkning: Engager i foretrukken aktivitet, skift miljø.
• Sansoptimering: Briller, høreapparater, kataktakirurgi.
• Struktureret rutine: Forudsigeligt skema reducerer angstdrevet psychose.
• Plejegiver uddannelse: "Det er sygdommen, ikke personen." Deeskaleringsteknikker. Pauseflyt.

Trin 3: Farmakologisk behandling — Høj risiko, målrettet brug

⚠️ FDA Black Box Advarsel: Atypiske antipsykotika øger dødelighed (1,6–1,7×) hos ældre demenspatienter (hjerte-kar begivenheder, infektioner). Brug kun hvis: ikke-farm failed + symptomer farlige/belastende + informeret samtykke dokumenteret.

Medicin	Dosis område (Ældre)	Evidens / Noter
Pimavanserin (Nuplazid)	34 mg dagligt	Eneste FDA-godkendt til DRP (PDP/AD). 5-HT2A invers agonist; ingen D2 blokade → ingen EPS, minimal metabolsk. QT overvågning.
Quetiapin	12,5–50 mg HS → maks 100–200 mg	Mest brugt off-label; lav EPS; sedasjon, ortostatisme, metabolsk. Start lavt.
Clozapin	12,5–50 mg dagligt	Guldsstandard for LBD/PDD psychose; kræver ANC overvågning. Specialiseret brug kun.
Risperidon	0,25–1 mg dagligt	Mest RCT evidens for AD aggression/psychose; højere EPS, metabolsk, apopleksi risiko.
Olanzapin	2,5–5 mg dagligt	Effektiv men høj metabolsk/antikolinerg byrde; undgå i LBD.

Kolinerase hæmmere (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) & Memantin: Modest fordel for psychose i AD/LBD (især visuelle hallucinationer); førstevalg for kognition; kan tillade antipsykotik undgåelse/reduktion.

Trin 4: Overvågning & Deprescribning

• Genanvurder kvartalsvis: NPI-NH psychose subskala, CGI-C, bivirkninger (EPS: AIMS, SAS; metabolsk: vægt, glukose, lipider; sedasjon, fald).
• Forsøg tapering efter 3–6 måneder stabilitet. Fleste DRP remitterer når demens progresserer; kronisk antipsykotik eksponering = kumulativ skade.

Specielle overvejelser efter demenstype

• LBD / PDD: Undgå typiske antipsykotika & høje D2 occupancy atypiske (risperidon, olanzapin) — alvorlig følsomhed (stivhed, forvirring, NMS-lignende). Quetiapin, clozapin, pimavanserin foretrukket. Rivastigmin førstevalg.
• FTD: Psychose sjælden; hvis til stede, overvej komorbid psykiatri. Antipsykotika forværrer disinhibition.
• Vaskulær Demens: Post-apopleksi psychose; behandl vaskulære risikofaktorer.

Klinisk Imperativ: DRP håndtering er en dynamisk balance – beskyt sikkerhed og værdighed samtidig med at minimere iatrogen skade. Receptblokken er det sidste værktøj, ikke det første.